NMK

29 OCT 2018
Autor:
Medicicom

Prof. dr Rajko Igić

Krvarenje iz nosa može biti po život opasno

U prilogu je tekst profesora Rajka Igića koji je namenjen lekarima, ostalim medicinskim radnicima i pacijentima. Isti je nastao na predlog dr Slavice Žižić Borjanović (Beograd) koja je bila upoznata sa nedavnim ličnim iskustvom autora.

Dr Momir Pušac, glavni urednik

Prolog
Osamdeset mi je godina. Kada sam u toku leta 2018. godine, sat nakon ustajanja, počeo pisati tekst na kompjuteru, iznenada mi je počelo snažno krvarenje iz nosa. Bio sam uplašen i zbunjen, ali sam hitro uzeo peškir i podmetnuo ga ispod lagano napred nagnute glave. Palcem i kažiprstom sam pritisnuo nos u toku desetak minuta. Nakon puštanja tog stiska, krvarenje je bilo intenzivno kao i ranije. Izmerio sam arterijski krvni pritisak; on je bio u granicama normale. Pozvao sam hitnu pomoć i kazao da sam lekar i da imam veoma jako krvarenje iz nosa koje pritiskom na nos u toku 10 minuta nisam zaustavio. Rečeno mi je: Radi krvarenja iz nosa mi u kućnu posetu ne izlazimo! Pozvao sam taksi i dok sam ga čekao, obukao sam se i uzeo novčanik. U bolnicu sam stigao nakon nešto duže od pola sata od kako je krvarenje počelo. Otorinolaringolog je u to vreme vršio neku intervenciju i desetak minuta sam sačekao da me pregleda. Kazao je da lagano dunem kroz nos; izbacio sam dosta poluzgrušane krvi. Verovatno je pokušao da ustanovi mesto odakle krvarim. Medicinskoj sestri je kazao da pripremi komad gaze (bila je uska i možda duža od jednog metra) u koju je stavila nužne komponente, uključujući i antibiotik. Doktor mi je, bez pokušaja apliciranja lokalnog anestetika tamponirao nos. Bol je bio neizdrživ. Kasnije mi je laborant izvadio vensku krv i uskoro je stigao rezultat pretrage; trombociti su bili sniženi (100 x 109/L) – referentna vrednost (140-400 x 109/L), a eritrociti i ostale vrednosti pretrage, uključujući hemoglobin i kalijum, bile su u normalnim granicama. [Približno takvu trombocitopeniju imam godinama; nije ustanovljeno da li je ona jatrogenog porekla, tj. da li je povezana s uzimanjem aspirina, 81 mg/dnevno.] Otišao sam kući, a rečeno mi je da će tampon izvaditi posle tri dana. Odlučio sam da prestanem s uzimanjem aspirina.
Posle tri nedelje, bio sam na pregledu kod istog doktora u privatnoj ambulanti. Doktor je ustanovio da u nosu, s leve strane, postoji mala izraslina i predložio mi da dođem u bolnicu gde će me endoskopski pregledati, tj. da bolje vidi taj izraštaj i eventualno ga odstrani. Kada sam u bolnici seo na stolicu ispred doktora, usledio je endoskopski pregled, bez površinske anestezije i nije mi rečeno kakva je prominencija u pitanju. Doktor je jednostavno, dugačkom pincetom pokušao da “isčupa” taj izraštaj i trenutno je otpočelo intenzivno krvarenje iz nosa. Kazao mi je da komadić tkiva koji je izvadio ima “granulomatozni izgled”, ali taj material nije upućen na patohistološki pregled. Usledila je ponovna tamponada gazom, opet bez ikakve anestezije, a detamponada je izvršena tri dana kasnije. Nažalost, iza te procedure krvarenje nije prestalo. Da mi ne bi po treći put gazom tamponirao nos, doktor je izvršio tamponadu pomoću prsta hirurške rukavice u koju je verovatno stavio vatu. Hospitalizovan sam na ORL odeljenju tri dana. Posle detamponiranja, krvarenje je prestalo.
Tri-četiri sedmice kasnije, otputovao sam u obližnji univerzietski grad gde sam u privatnoj ordinaciji zakazao pregled. Endoskopom je ustanovljeno da kod mene “levo na septumu na lokusu Kiesselbachi postoji izraštaj prečnika 5-6 mm verovatno tipa hemangioma koji je delom prekriven krustom. Najverovatnije je to mesto krvarenja”. Nažalost, rečeno mi je, u toj ambulanti ne postoji oprema za električnu kauterizaciju tumora, a univerzitetska ORL klinika se tih dana kompletno renovira i njihova operaciona sala nije funkcionalna. Pošto kroz pet-šest dana putujem u Čikago, doktor mi je dao savet kako da pokušam zaustaviti eventualno krvarenje u avionu (tupfer od vate i Nafazol kapi), da sve vreme do polaska na put ne praznim nos duvanjem, ne skidam kraste u nosu i da stavljam u nos Emofix mast dva puta dnevno. Indikovana je kauterizacija septuma levo sa skidanjem izraštaja i patohistološkom potvrdom (obs hemangioma). Tako je zapisano u izveštaju lekara specijaliste koji me je pregledao. Samoinicijativno sam sutradan tražio laboratorijski pregled kompletne krvne slike, da ustanovim da li je prekid uzimanja aspirina korigovao trombocitopeniju. Međutim, broj trombocita (112 [109/L) nije prestankom unošenja aspirina u roku od oko dva meseca bio signifikantno promenjen.
Let od Beograda do Čikaga me vodi preko Minhena, gde presedam. Od Minhena do Čikaga leti se duže od 9 sati i pošto u avionu nema otorinolaringologa, odlučio sam da sam sebi u slučaju jakog krvarenja iz nosa budem lekar. Predlog doktora iz univerzitetskog grada sam razradio malo drugačije. U apoteci sam na predlog rođake kupio ženske mini tampone (Pro Comfort) i Nafazol kapi za nos. Kod kuće sam oprobao nanošenje Nafazola i Emofix hemostatičnog gela na spoljašnji deo tampona, a zatim sam donji deo tampona umočio u vodu da ustanovim koliko će se isti proširiti. Drugim rečima, želeo sam saznati koliko će kontakt tampona sa krvi isti raširiti kada se nađe u nosu. Pored toga, svakodnevno sam, pet–šest puta unosio Marisol, izotonični sprej rastvor za nos i tri puta dnevno u levu nozdrvu stavljao Nisita mast za vlaženje nosa, a ne Emofix jer mi je isti opstruirao disajni put. Na sreću, put do Čikaga bio je bez problema. Možda je ta krusta tokom nekoliko dana pripreme za putovanje nestala pa eventualne promene pritiska u avionu i naporan put nisu izazvali krvarenje.

Epilog
Nakon dva dana po dolasku u Čikago, otišao sam u ambulantu kod otorinolaringologa na pregled. Doktor je najpre ubacio lokalni anestetik u obe nozdrave i posle nekoliko minuta izvršio endoskopski pregled nosa instrumentom koji je sličan onim koje su koristila oba doktora u Srbiji. Kazao mi je da je u pitanju hemangiom i da ga može izvaditi odmah ili da dođem drugi dan. Odgovorio sam: “Odmah”. Potpisao sam izjavu da pristajem na operaciju i zatim mi je injicirao lokalni anestetik u okolinu tumora. Kauterizirao ga je električnom strujom, izvadio ga pincetom i stavio u formalin. Zatim je komadić nekog “tekstilnog” materijala, umočen u rastvor leka koji deluje hemostatski stavio u levu nozdrvu i prekrio ranu. Objasnio je da taj uložak može ispasti, a ako u nosu ostane da ga ne vadim jer će se vremenom resorbovati. Kazao je da 5 puta dnevno vlažim nos sprejem fiziološkog rastvora, ponekad ubacim Ayr Saline Nasal Gel i po potrebi uzmem ibuprofen ili paracetamol. Posle te operacije, nije bilo krvarenja, a ni bolova. Pet dana kasnije, telefonski mi je saopštio da je patohistološki nalaz pokazao da je reč o hemangiomu i da se ne brinem, jer isti je kompletno izvađen pa više neću imati krvarenja.

Komentar
Epistaksa je često hitno medicinsko stanje. Krvarenje iz nosa sreće se kod blizu 60% osoba tokom života, ali samo oko 6% traži stručnu medicinsku pomoć. Zaustavljanje jakog krvarenja nije se puno promenulo od doba Hipokrata (1), koji je živeo u dobu Perikla za vreme klasičnog grčkog perioda. On je kod epistakse u nos ubacaivao vunu od ovce. Učestalost epistakse je bimodalnog karaktera, najčešća je kod dece i omladine ili kod starijih osoba (45–65 godina). Navodno, stariji dečaci i starije žene češče krvare (1). Pošto je zagrevanje i vlaženje vazduha najvažnija uloga nosa, taj organ poseduje dobru prokrvljenost; vaskularizacija dolazi iz interne i eksterne karotidne arterije. Postoje dva tipa epistakse, prednja i zadnja, ali je moguća i drugačija klasifikacija: superiorna i inferiorna epistaksa. Prednje krvarenje se sreće u oko 80% slučajeva i dešava se na anastomozama koje nose naziv Kiesselbach-ov pleksus koji je smešten na donjem delu prednjeg dela septuma u Little-ovoj arei. Stražnje krvarenje se mahom dešava iz posteriorne septalne nazalne arterije koja je grana sfenopalatinske arterije i formira deo Woodruff –ovog pleksusa.
Uzroci epistakse su: lokalni (trauma, čačkanje nosa, oštećenje lica, strano telo), inflamacija, neoplazme, jatrogeni (nazogastrični tubus, hirurški maksilofacijalni ili oftalmički zahvati, lekovi), strukturni (devijacija nosne pregrade), hematološki, faktori okoline (temperatura, vlažnost, nadmorska visina), lekovi (antikoagulansi, aspirin, klopidogrel), organski poremećaji (uremija, ciroza jetre), ateroskleroza, alkohol i traumatična epistaksa (1,2).

Kako zaustavljati epistaksu?
Ako je u pitanju akutno krvarenje, potrebno je ustanoviti mesto krvarenja pomoću ORL ogledala ili drugačijeg svetlosnog izvora. Nosnu šupljinu treba osloboditi zgrušane krvi tako što pacijent pre pregleda snažno dune kroz nos. Duvanje može izazvati ponovno krvarenje, ali ono je važno za pristup anestetika. Lokalni anestetik s vazokonstriktorom treba aplicirati na Littleovu areu. Ta se aplikacija sprovodi na razne načine, nazalnim sprejem ili vatom (1). Zatim treba sačekati da anestetik deluje. Opšta anestezija se ne primenjuje, ali je dobro sprovesti laganu sedaciju malom dozom diazepama, pogotovo kod osoba sa hipertenzijom i anksioznih osoba. Ako se ustanovi mesto krvarenja, izvodi se hemijska (75% srebro nitrat, 25% kalijum nitrat; štapić se pritisne na mesto krvarenja 5–10 sekundi) ili električna kauterizacija. Ako je takav postupak neuspešan, vrši se prednje tamponiranje nosne šupljine koja je već anestezirana lokalnim anestetikom (Tabela 1), dugačkom trakom uske gaze koja je impregnirana vazelinom ili pastom bizmut-jodoform-parafin ili novijim materijalima (3), a ako to ne uspe, koriste se naprednije tehnike (kompresivni baloni ili posteriorna tamponada). Ako ni to ne uspe, vrši se podvezivanje krvnih sudova ili embolizacija.
Prednja tamponada obično ne može suzbiti krvarenje iz krvnih sudova u stražnjoj nosnoj šupljini. Ono zahteva uvođenje balona ili stražnju tamponadu koja se izvodi u opštoj anesteziji. Obično se stariji pacijenti ili mlađa deca, posle takve tamponade, zadrže na odeljenju intenzivne nege. Primena lasera je korisna kod rekurentne epistakse, na primer kod hereditarne hemoragične teleangiektazije (Osler-Weber-Rendu bolest).
Pacijente s visokim krvnim pritiskom treba da opservira lekar opšte prakse nakon otpuštanja iz bolnice. Davanje aspirina u preventivnu svrhu obično nije povezano s epistaksom. Ipak prekid aspirina treba razmotriti s tromboemboličkim komplikacijama da se proceni koliko dugo treba da traje prekid njegovog uzimanja.

Komplikacije nazalne tamponade
Nazo-vagalni refleks se dešava prilikom insercije gaze ili pri uvođenju instrumenata u nosnu šupljinu; dolazi do stimulacije vagusa pa nastaje hipotenzija i bradikardija. Posebnu pažnju treba obratiti na hipertenzivne bolesnike koji uzimaju beta-blokator. Opisani su smrtni slučajevi usled tog refleksa. Pojava apneje u snu (4), zbog smanjenog ulaska vazduha kroz tamponiran nos dovodi do hipoksije u toku sna. Blokada sinusne drenaže može dovesti do akutnog sinuzitisa, blokada disajnog puta dovodi do hipoksije, a blokada nazolakrimalnog duktusa dovodi do epiforije. Nekroza nazalne sluznice, pojava hematoma i sekundane infekcije obično se sreću pri ponovljenom tamponiranju ili ako je krvarenje zadesilo bolesnika sa sinuzitisom. Nekada se usled tamponade javlja toksični šok sindrom. Detamponada može izazvati krvarenje.

Zaključak
Krvarenje iz nosa nije uvek bezazlena opasnost. U Engleskoj, gde postoje pouzdani statistički podaci, svake godine umire izvestan broj osoba usled masivnog krvarenja iz nosa; to su one osobe koje ne stignu na vreme do odgovarajućeg lekara. (U istorijskim člancima se pominje da je Atila, čuveni vojskovođa Huna, umro za vreme sna zbog krvarenja iz nosa.) Vredi podsetiti lekare, a posebno one u hitnoj medicinskoj službi, da jako krvarenje može biti po život opasno, pogotovo ako se pacijent nalazi u udaljenom mestu od bolnice. Takvim se bolesnicima mora hitno pomoći. Savet osobi koja krvari iz nosa da glavu treba nagnuti napred, sprečava mogućnost aspiracije krvi. Bolje je da se u polovini izlazaka vozila hitne pomoći u kućnu posetu ustanovi da krvarenje nije po život opasno, nego da u drugoj polovini neki toliko iskrvare da im je život ugrožen. “Primena lokalnog anestetika u pretragama nosa kod zaustavljanja krvarenja je obavezan postupak otorinolaringologa. Epistaksa se zaustavlja bipolarnom koagulacijom pod endoskopskom kontrolom. Danas postoje nova sredstva za tamponiranje sa hemostiptičnim dejstvom i novi silikonski baloni obmotani hemostiptičnom “tkaninom”, ali su ti materijali još uvek preskupi u našim krajevima“(5). Međutim u slučaju teške ili refraktorne epistakse, u obzir dolaze i drugačiji postupci (6).
Prof. dr Rajko Igić

Reference
Pope LER, Hobbs CG L. Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med 2005; 81: 309-314.
Veeravagu A, Joseph R, Jiang B, Lober RM, Ludwig C, Torres R, Singh H. Traumatic epistaxis: Skull base defects, intracranial complications and neurosurgical considerations. Inter J Surg Case Report 2013; 4:656–661.
Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. Management of persistent epistaxis using floseal hemostatic matrix vs. traditional nasal packing: a prospective randomized control trial. J Otolaryngol - Head Neck Surg 2018; 47:3-12. DOI 10.1186/s40463-017-0248-5.
Igić R. Apnea u snu. U: Farmakologija renin-angiotenzin sistema. Banjaluka, Medicinski fakultet 2014. Str. 112-115.
Professor Mihael Podvinec (ENT specialist). Lično saopštenje, 2018.
García-Cabo P, Fernández-Vañes L, Pedregal D, Menéndez Del Castro M, Murias E, Vega P, Llorente JL, Rodrigo JP, López F. Management of severe and/or refractory epistaxis. Acta Otorrinolaringol Esp 2018. doi: 10.1016/j.otorri.2018.02.004. [Epub ahead of print]

 

Pogledajte galeriju

Naši partneri

Pročitajte još...

29 OCT 2018 Autor: Medicicom

Riječ urednika