Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotović"
Bol u leđima
Timski pristup u liječenju i rehabilitaciji
Prim. dr Dragana Janković, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, balneolog
Kičmeni stub ili kičma je najkomplikovaniji dio čovjekovog kostura i dio je osovinskog skeleta koji obezbjeđuje uspravan položaj tijela, pokretljivost trupa u raznim pravcima i povezuje pojaseve gornjih i donjih ekstremiteta. Znatan broj poremećaja i aberacija na lokomotornom aparatu savremenog čovjeka je posljedica prelaska (tokom evolucije) u uspravan položaj. Prilikom uspravljanja, pod dejstvom gravitacije na kičmenom stubu su se razvile kompenzatorne krivine (vratna i lumbalna lordoza, torakalna kifoza). Krivine se mijenjaju u različitim položajima, a njihova manja ili veća naglašenost zavisi od niza faktora u koje ubrajamo konstituciju, mišićni tonus, (posebno tonus prednje-bočnog trbušnog zida), pokretljivost kukova, navike držanja tijela, prekomjernu tjelesnu težinu, teške fizičke poslove, dugotrajno sjedenje i stajanje, visinu potpetica, a izvjesnu ulogu imaju i karakterne osobine i emocionalno stanje.
Bol u leđima ili lumbalni sindrom obuhvata grupu različitih oboljenja i poremećaja čiji je zajednički simptom bol u lumbalnom ili lumbosakralnom dijelu kičmenog stuba, sa ili bez iradijacije duž noge/u. Prema dužini trajanja, bol u leđima se dijeli na akutni (do četiri sedmice), subakutni (4–12sedmica) te hronični bol u leđima (duže od 12 sedmica).
Ovaj veliki zdravstveni problem pogađa i muškarce i žene, između 30-te i 50-te godine života, odnosno radno sposobno stanovništvo. S obzirom na masovnost pojave te s obzirom na hroničan i obično progresivan tok sa čestim recidivima, lumbalni sindrom je čest razlog privremene ili trajne nesposobnosti i zbog ogromnih troškova liječenja predstavlja veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem.
Najčešći uzroci lumbalnog sindroma su vertebralni, mehanički uzroci (čine od 85 do 90% uzroka): istegnuća i prenaprezanja, degenerativno oboljenje kičmenog stuba i to oboljenja dinamičkog vertebralnog segmenta kičmenog stuba: protruzije ili prolapsi intervertebralnog diskusa, kao i spondiloartroza, diskartroza, spondilolisteza, subluksacija i.v zglobova (tzv. „faset sindrom“).
Početne degenerativne promjene nastaju na mjestima najvećeg statičkog i dinamičkog opterećenja, tj. područja gdje jedan vrlo pokretan dio prelazi u nepokretan dio kičme – npr. lumbosakralni prelaz (od L4 do S1) jer sile opterećenja djeluju u pravcu klizanja. Pri savijanju naprijed nukleus pulposus se pomjera nazad i najčešće bočno može probiti anulus fibrosus i izbočiti se u spinalni kanal. Tako nastaju hernija, protruzija ili prolaps diska. U 95% slučajeva, diskus hernija se javlja na nivou L5S1.
Kod hernija i prolapsa diskusa dolazi do kompresije spinalnih nervnih korijenova i simptoma kompresivne radikulopatije, tj. širenja bola duž noge/u sa znacima oštećenja nervnih korijenova (periferna distribucija simptoma i znakova u vidu motornih slabosti, poremećaja senzibiliteta i vegetativnih nadražajnih simptoma koji odgovaraju visini spinalne lezije). Lumbalni bol često prate poremećaj spavanja, anksiozno-depresivne reakcije i redukcija funkcionalne aktivnosti pacijenata što u značajnoj meri narušava kvalitet života.
Dijagnoza se postavlja iscrpnom anamnezom, kliničkim pregledom, CT ili NMR-om dijagnostikom (zlatni standard), kao i elektromioneurografijom. Bitno je naglasiti da se definisanje kliničkih oblika zasniva uglavnom na aktuelnim kliničkim pojavama jer često radiološki nalazi ne koreliraju sa kliničkom slikom niti sa tokom oporavka.
U liječenju bola u leđima primjenjuju se:
Opšte mjere (mirovanje, pozicioniranje, rasterećenje i ergonomska edukacija)
Medikamentna terapija
Fizikalna terapija i medicinska rehabilitacija
Balneoklimatološka terapija
Hirurško liječenje.
Liječenje bola u leđima u većini slučajeva je konzervativno (samo kod oko 5% bolesnika stanje zahtijeva hiruršku intervenciju). Terapijski izbor je individualan i zavisi od kliničke slike koja se ispoljava u akutnom, subakutnom i hroničnom obliku.
U akutnom i subakutnom obliku najčešće se primjenjuje medikamentna terapija i opšte mjere (mirovanje do 48h, podržavanje fizičke aktivnosti i pored bola uz individualno prilagođavanje, rasterećenje kroz doziranu manuelnu ili aparaturnu trakciju i ergonomska edukacija).
U Zavodu „Dr Miroslav Zotović“ na lokaciji Banje Slatina se liječe i rehabilituju pacijenti sa subakutnim i hroničnim bolom u leđima. Rehabilitaciju planiraju i provode obučeni i uigrani timovi sa specijalistom fizikalne medicine i rehabilitacije kao vođom rehabilitacionog tima. Pored doktora konsultanata (neurolog, neurohirurg, psihijatar, klinički farmaceut), prvi saradnici u timu su fizioterapeuti, radni terapeuti, medicinske sestre, psiholog i, po potrebi, socijalni radnik.
Nakon kliničkog pregleda specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije pravi individualan plan rehabilitacije za svakog pacijenta sa ciljem smanjenja tegoba, postizanja funkcionalnog oporavka i poboljšanja kvaliteta života.
Pored individualnih terapijskih vježbi, u terapiji se koriste različiti fizikalni agensi – elektroterapija, magnetoterapija, ultrazvučna terapija, laseroterapija sa ciljem smanjenja bola i znakova u vidu motornih slabosti, poremećaja senzibiliteta i vegetativnih nadražajnih simptoma.
Preporuke Evropske lige za borbu protiv reumatizma (EULAR) i vodiča Američkog kolegijuma reumatologa (ACR) za liječenje bolesnika sa degenerativnim reumatizmom kičmenog stuba uključuju i mjere nefarmakološke terapije gdje spadaju i procedure balneofizikalne terapije.
Nehirurška dekompresija u tretmanu bola u leđima
Jedinstvena terapijska procedura je i nehirurška dekompresija lumbalnog dijela kičmenog stuba koji se primjenjuje na najmodernijem trakcionom stolu - ekstenzomatu. Prema NMR nalazu, određuje se nivo (najčešće L5S1 ili L4L5 nivo), način trakcije (kontinuirana ili češće intermitentna) kao i trakciona sila izražena u % tjelesne težine pacijenta. Primjenom mehaničke, trakcione sile dolazi do istezanja određenih segmenata kičmenog stuba. Efekti dekompresije kičmenog stuba su: mehaničko izduživanje kičmenog stuba – širi intervertebralne otvore, mobilizacija fasetnih zglobova, relaksacija mišića, redukcija bola: mehanički i neurofiziološki efekti („gate control pain“).
Ekstenzomat
Već decenijama se u programima medicinske rehabilitacije u Zavodu „Dr Miroslav Zotović“ obilato koriste prirodni ljekoviti faktori Banje Slatina, a to su termomineralna voda i ljekovito blato (peloid).
Mezoterapija u tretmanu bola u leđima
Specijalisti Zavoda su obučeni i za primjenu medicinske mezoterapije koja kao minimalno invazivna metoda koja predstavlja injekciono davanje malih količina lijeka u srednji sloj kože u kojem se nalaze krvne i limfne žile, što bliže mjestu poremećaja kako bi lijek djelovao tamo gdje je potrebno.
Prema studijama smatra se da su edukacija pacijenta i redovno vježbanje najvažniji u procesu rehabilitacije bilo da se radi o konezrvativnom tretmanu ili rehabilitaciji nakon operativnog zahvata. Kada se pogledaju svi rezultati ispostavlja se da vježbanje ima dokaze tipa B (medicinski zasnovani dokazi), dok efikasnost mnogih terapijskih agensa nije sigurna.
Izokinetičko testiranje i tretman kod bola u leđima
U nastojanjima da se objektiviziraju početna procjena i praćenje toka i rezultata rehabilitacije, stručnjaci Zavoda „Dr Miroslav Zotović“ su u program rehabilitacije uvrstili i mogućnost mjerenja mišićne jačine stabilizatora trupa, tj. fleksora i ekstenzora trupa na aparatu za izokinetska mjerenja. Po popuštanju bola, tj. kad je na VAS–i bol od 3 do 5, mjeri se mišićna jačina koncentrične kontrakcije navedenih grupa mišića pri brzini od 30st/sec. i 60st/sec. Ukoliko postoji mišićni disbalans i stanje pacijenta omogućava vježbanje na izokinetičkom aparatu, nadležni doktor planira izokinetički trening ili se pacijentu daju specifične upute o vrsti vježbi koje treba da intenzivira u okviru programa vježbi kojima je obučen.
Izokinetika leđa
Slatina kinezi sala
Prirodni ljekoviti faktori u tretmanu bola u leđima
Termomineralna voda Slatine je dobro mineralizovana 2,4g/l, kalcijum-magnezijum-sulfatna-hidrokarbonatna-ugljeno-kisela hiperterma. Ima 1,74 g/l ugljen-dioksida koji je liposolubilan gas, prolazi kroz kožu i čini višestruka farmakološka dejstva na sve organske sisteme organizma. Terapijski učinak se postiže kombinacijom fizičkih osobina vode – sile potiska, hidrostatskog pritiska, gustine vode, toplotnog efekta, indiferentna temperatura 32-34 st. C, sa terapijskim vježbama uz potenciranje ostalog fiziološkog djelovanja vode koje proizlazi iz njenog hemijskog sastava. Efekti su: relaksacija i analgetski efekat, progresivno jačanje mišićne snage, poboljšanje mišićne koordinacije, izolovani pokreti pojedinih mišićnih grupa, vježbe ravnoteže i balansa u stojećem i sjedećem položaju,vježbe hoda i koordinacije.
Banja Slatina
Ljekovito blato (peloid) u tretmanu bola u leđima
Termoterapija se provodi ljekovitim peloidom Slatine koji je po sastavu glinovito-pjeskoviti alevrit, čiji je pH alkalan, ima dobru toplotnu provodljivost i kao oblik vlažne topline ne izaziva podražaj receptora za bol, opušta napete mišiće, koža zbog alkalnosti postaje meka, elastična.
Ljekovito blato - peloid
Bol u leđima iz ugla fizioterapeuta
Bogdana Mraković, dipl. fizioterapeut - master
Fizioterapija obuhvata niz metoda u liječenju i rehabilitaciji bola u leđima. Fizikalni agensi koje primjenjujemo u svakodnevnom radu znatno smanjuju bol (elektroterapija, termoterapija, hidroterapija, balneoterapija, mehanoterapija). Koriste se kao uvodne procedure za kineziterapiju, odnosno terapiju pokretom, koja zauzima centralno mjesto ne samo u terapiji, nego i prevenciji novih recidiva i daljih oštećenja. Kineziterapija se provodi kroz individualni rad sa pacijentom. Svaka faza bola, kao i uzrok nastanka zahtijeva specifične metode kineziterapije.
U akutnoj fazi 24 – 48 sati se savjetuje mirovanje, zauzimanje položaja koji smanjuje bol.
Nakon dva do tri dana može se provesti dozirana trakcija koju fizioterapeut provodi primjenom specifičnih tehnika ili, ako specijalista indikuje, na aparatu za dekompresiju intervertebralnog prostora - ekstenzomat.
Fizioterapeut obučava pacijenta laganim pokretima u smjeru ekstenzije, ukoliko je pacijent u fleksionom obrascu bolan, dok fleksiju primjenjujemo kod pacijenata kod kojih se javlja bol u ekstenziji određene regije.
Dobro edukovani fizioterapeuti u Zavodu „Dr Miroslav Zotović“ provode tehnike mobilizacije, manipulacije, istezanja (streching) i miofascijalno oslobađanje koje omogućuju veliku fleksibilnost i najbolji izbor u kineziterapiji za individualnnog pacijenta. Napoznatije i najčešće korištene manuelne tehnike su Mulligan, Cyriax, Maitland, PNF, McKenzie i druge.
Sve navedene tehnike se koriste u akutnoj i subakutnoj fazi bola. Preko navedenih tehnika fizioterapeut djeluje na ciljani vertebralni segment, a zatim pristupa terapijskom vježbanju, shodno pacijentovim mogućnostima.
Smanjenje bola, povećanje pokretljivosti i poboljšanje opšteg stanja pacijenta su parametri koji se prate pri postepenom uvođenju vježbi elastičnosti, snage, balansa i agilnosti. Postepeno usložnjavanje i svakodnevno provođenje kineziterapije dovodi pacijenta u stanje potpunog oporavka.
Kineziterapiju, odnosno terapijske vježbe, treba provoditi kontinuirano, nekoliko sedmica ili mjeseci, do potpunog oporavka.
Fizioterapeut će napraviti program kineziterapije koju će pacijent provoditi u kućnim uslovima nakon završenog liječenja. Provodeći vježbe prema savjetu fizioterapeuta pacijent će svojom fizičkom aktivnošću spriječiti recidiv bola u leđima, u protivnom, svaka nova faza bola i česta ponavljanja vode u hronični bol u leđima.
Bol u leđima sa aspekta radnog terapeuta
Nikolina Borojević, radni terapeut
Radna terapija je zdravstvena profesija koja se bavi promovisanjem zdravlja i blagostanja kroz različite aktivnosti, sa osnovnim ciljem da omogući ljudima da učestvuju u svakodnevnim životnim aktivnostima. Radni terapeut kao član multidisciplinarnog tima značajno doprinosi procesu rehabilitacije pacijenata koji imaju bol u leđima.
Tretman radnog terapeuta uključuje: procjenu svakodnevnih životnih aktivnosti, edukovanje pacijenata kako da smanje mehaničko opterećenje na kičmeni stub, prilagođavanje aktivnosti, životne i radne sredine, a sve sa ciljem vraćanja produktivnom načinu života.
Prije početka tretmana uradi se radnoterapijska procjena korištenjem radnoterapeutske liste i primjenom standardizovanog testa Oswestry Disability Index-a (ODI) koji je strukturisani upitnik osmišljen o uticaju bola u leđima na aktivnosti svakodnevnog života. Pored početne procjene i planiranja terapije, kroz ovaj upitnik se prati tok i ishod radnoterapijskog tretmana.
Intervencija je usmjerena na usvajanje zaštitnih položaja i pokreta u aktivnostima svakodnevnog života. Usvajanjem zaštitnih položaja i pokreta čuvamo i štitimo svoja leđa i sprječavamo nove epizode bola.
Usvajanje i automatizacija zaštitnih položaja i pokreta u aktivnostima u sjedećem i stojećem položaju, pri ležanju, tokom odmora i spavanja, ustajanja iz kreveta, oblačenja i obuvanja, podizanja, spuštanja i nošenja teških predmeta, vožnje automobila, aktivnosti u domaćinstvu, sportskih aktivnosti i mnogobrojnih drugih aktivnosti su od velikog značaja za svaku osobu koja ima bol u leđima.
U Zavodu „Dr Miroslav Zotović“, pored obuke zaštitinim položajima i pokretima i ergonomskog savjetovanja, pacijenti dobiju i pisani materijal - brošuru “Čuvajte svoja leđa” kao podsjetnik na naučene postupke.
Korekcijom životnog i radnog stila zajednički cilj pacijenta i radnog terapeuta je povratak svakodnevnim životnim aktivnostima bez bola.
O bolu sa psihološkog aspekta
Dragana Đurašinović, dipl. psiholog-master
U Zavodu „Dr Miroslav Zotović“ se tretmanu bola pristupa timski, a nezaobilazan član tima je i psiholog.
Bol se definiše kao neprijatno senzorno i emotivno iskustvo povezano sa aktuelnim i potencijalnim oštećenjem tkiva. Akutni bol koji traje do tri sedmice dovodi do privremenog prekidanja aktivnosti, a najčešće ga prate emocije zabrinutosti, blaže anksioznosti i povremeno straha. Subakutani bol traje od 3-12 sedmica i u tom slučaju dolazi do fokusiranja na fizičke simptome i intenzivnijih emocionalnih reakcija kao što su depresivni simptomi, anksioznost, frustriranost, bijes. Hronični bol traje duže od tri mjeseca i vodi promjeni životnog stila, a često ga prate depresivnost, povlačenje, pasivne strategije za prevazilaženje i naglašavanje male kontrole nad bolom.
Između bola i psihičkog stanja oboljelog postoji značajna uzročno-posljedična veza. Iako dugotrajan hronični bol može dovesti do depresivnosti, isto tako jedna od manifestacija depresivnosti može biti upravo somatizacija, tj. doživljaj bola (za koji ne postoji somatski uzročnik). U svakom slučaju, tretman bola podrazumjeva multidisciplinarni pristup koji uključuje sagledavanje fizičkih, psiholoških i socijalnih faktora.
Uloga psihologa u tretmanu bola uključuje dijagnostičke i terapijske postupke. Procjenjuje se ličnost oboljelog, stepen somatizacije te prisustvo funkcionalnih i disfunkcionalnih emocionalnih reakcija na bol. Psihološki faktori kao što su individualno emocionalno stanje i značenje koje se pridaje bolu u mnogome utiču na njegov doživljaj. Sternbach je još 1966. godine utvrdio da se doživljaj bola pojačava sa porastom nivoa anksioznosti. Vezano za terapijske postupke, najčešće se primjenjuju kognitivne i kognitivno-bihejvioralne intervencije, primarno usmjerene na savladavanje bola. Da bi ove intervencije mogle da djeluju pacijenti se navode na redefinišu doživljaj bola u smislu da ga posmatraju kao problem koji se može savladati. Istovremeno moraju vjerovati da će naučiti vještine za njegovu uspješnu kontrolu čime zapravo redefinišu svoju ulogu u procesu doživljaja bola. Umjesto uloge pasivnog trpljenja, budi se aktivna i kompetentna uloga u redukciji bola. Ova promjena pojačava osjećanje sopstvene efikasnosti u kontroli koja može uticati na bol. Pacijenti se uče da registruju svoje misli, osjećanja i ponašanja kako bi otklonili maladaptivne reakcije. U ovom smislu uče da odbacuju negativne, automatske misli kojima se obeshrabruju i uvode u još lošija osjećanja, a uključuju one u kojima predviđaju uspješni ishod u redukciji bola. Kognitivne tehnike koje se koriste su: kognitivna restrukturacija (drugačiji način gledanja), strategije za rješavanje problema (brainstorming), distrakcione tehnike (kratkoročni efekti - skretanje pažnje, sabiranje, brojanje) te tehnike relaksacije (progresivna mišićna relaksacija, tehnike imaginacije, vođena fantazija).
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
