Radioterapija neonkoloških benignih bolesti
Prof. dr Goran Marošević, medicinski direktor IMC Banjaluka-Affidea
Opšti dio
Radioterapija je od svojih početaka, osim tretmana malignih bolesti, bila korištena u tretmanu mnogih benignih bolesti, kao i benignih tumora. Opšti napredak medicine i otkrića novih lijekova su rezultovali efikasnijom terapijom određenih hroničnih degenerativnih bolesti i manjim učešćem radioterapije u njihovom tretmanu, odnosno redefinisanjem i suženjem indikacija za zračenje neonkoloških benignih bolesti. Osim u onkologiji (malignih i benignih tumora), radioterapija se uspješno primjenjuje i u terapiji pojedinih benignih bolesti kao što su vaskularni poremećaji, inflamatorne i degenerativne bolesti, sistemska oboljenja i dr. Radioterapija u Republici Srpskoj postoji od 2010. godine i koristi se u liječenju malignih tumora i benignih tumora sa malignim ponašanjem i lokalizacijom.
Zavisno od vrste neonkološke benigne lezije, postoji više hipoteza o postizanju povoljnog terapijskog efekta jonizujućeg zračenja:
Povećana propusnost kapilara (perfuziona teorija);
Destrukcija upalnih ćelija i oslobađanje medijatora, citokina i proteolitičnih enzima (fermentna teorija);
Uticaj na autonomni nervni sistem (neuroregulatorna teorija);
Uticaj na strukturu tkivnog miljea (elektrohemijska teorija);
Sprečavanje mitotske aktivnosti proliferišućih ćelija (antiproliferativni efekat).
Nove radiobiološke studije jasno potvrđuju efikasnost niskodozne radioterapije (low-dose radiotherapy – LD-RT, u pojedinačnim dozama ≤ 1 Gy) u kontroli određenih benignih stanja, koja bi bila rezultat različitih molekularnih i imunoloških mehanizama. Jedan od važnijih je anti-proliferativni efekat zračenja, koji smanjuje rizik heterotopičke osifikacije (primjer nakon implantacije proteze kuka) i na taj način obezbjeđuje bolju pokretljivost zgloba. Drugi, takođe detaljno ispitan mehanizam djelovanja LD-RT je antiinflamatorni efekat koji obuhvata modulaciju različitih imunoloških “puteva” uključujući aktivnost endotelnih ćelija, monocita, polimorfonuklearnih leukocita, makrofaga itd.
Inidikacije i liječenje radioterapijom
S obzirom na raznolikost neonkoloških benignih bolesti koje se uspješno liječe primjenom radioterapije, može se pretpostaviti da je terapijski efekat rezultat interakcije više navedenih mehanizama djelovanja zračenja na različite vrste ciljnih ćelija. Za postizanje optimalnog terapijskog efekta potrebno je da se na ciljni volumen aplikuje propisana doza zračenja u odgovarajućem vremenskom periodu. Za razne benigne bolesti terapijska doza zračenja može se značajno razlikovati, a njena vrijednost često je zasnovana na višedecenijskom iskustvu nego na rezultatima radiobioloških ispitivanja. Takođe, u raznim zemljama prisutni su različiti stavovi o indikacijama za primjenu radioterapije u liječenju benignih bolesti.
Kao rezultat dugogodišnjeg iskustva sa ovim tehnikama i pomenutih saznanja iz studija, stručna udruženja i zdravstveni fondovi EU (posebno Njemačke i Velike Britanije) uključuju ove indikacije za LD-RT benignih bolesti:
Degenerativne esteziopatije i bolne artroze: rameni (Slika 1) i lakatni (golferski i teniski lakat) bolni sindrom, gonartroze, artroze zglobova šaka, bursitisi, upale fascija (fascitis plantaris – Lederhozeova bolest);
Akutne/hronične upale (hidradenitis suppurativa, karbunkulusi i slične lokalne inflamacije);
Hipertropične/hiperproliferativne bolesti mekih tkiva (heterotopna osifikacija različitih zglobova, Dipitrenova bolest, keloidi (Slika 2.), pterygium, induratio penis plastika - Pejronijeva bolest i sl.);
Funkcionalne bolesti (Grejvsova orbitopatija, arteriovenske malformacije, makularna degeneracija, ginekomastija, uzrokovana hormonalnom terapijom karcinoma prostate i sl.).
Lokalni nalaz pet dana (u toku RT) nakon hirurške ekstirpacije keloida (b) i 60 dana nakon operacije (c). Radioterapija je sprovedena na LINAC-u, X-zračenjem energije 6 MV. Na ciljni volumen je aplikovana TD 15 Gy u pet frakcija.
Prije početka terapije treba precizno odrediti ciljni volumen, terapijsku dozu, broj frakcija i ukupno vrijeme sprovođenja liječenja. S obzirom na to da se radi o radioterapiji niskim dozama u 5-10 frakcija, radioterapija neonkoloških benignih bolesti se sprovodi 3D konformalnom tehnikom ili po potrebi zahtjevnijom IMRT/VMAT tehnikom na linearnom akceleratoru energijom 4-6 MV. Takođe, treba definisati organe od rizika i njihovu zaštitu. Djecu treba zračiti samo u izuzetnim slučajevima, nakon pažljive procjene koristi i rizika od liječenja zračenjem. Određeni organi, kao što su štitna žlijezda, oko, gonade, koštana srž i dojke, naročito su osjetljivi, pa treba izbjegavati direktno ozračivanje kože iznad ovih struktura. Tehnike zaštite zdravog tkiva treba da se primjenjuju kad god je to moguće, uz precizno aplikovanje propisane doze zračenja na ciljni volumen. S obzirom na to da se primjenjuju doze zračenja višestruko manje nego što je prag radiotolerancije za većinu organa, vjerovatnost za komplikacije zbog zračenja je jako mala.
Dosadašnja praksa u Republici Srpskoj
Liječenje navedene široke lepeze benignih bolesti u Republici Srpskoj je do sada bilo isključivo od strane ljekara kojem se pacijent prvo javi, a u skladu sa tipom bolesti (specijalista dermatovenerolog, specijalista plastične i rekonstruktivne hirurgije, maksilofacijalni hirurg, ortoped, oftalmolog, reumatolog, endokrinolog te specijalista za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju). Liječenje koje traje po nekoliko godina sprovode ljekari navedenih specijalnosti, uključujući primjenu više različitih antibiotika, imunoterapije, kortikosteroida, analgetika i antiinflamatornih lijekova kao i različitih hirurških pristupa i tehnika fizikalne medicine i rehabilitacije. S obzirom na efikasnost radioterapije neonkoloških benignih bolesti i njenu bezbjednost, posebno kod starije populacije (nizak, skoro zanemarljiv rizik indukovanja malignoma), u zemljama EU su formirane radne grupe koje su nakon revizije podataka iz literature i stanja u svojim zemljama publikovale detaljne, savremene vodiče za zračenje benignih bolesti (1-4). Ova tema je na osnovu upravo medicine, zasnovane na dokazima, detaljno obrađena u univerzitetskom udžbeniku koji je izdao Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci (5).
Stav i zaključci stručne i akademske zajednice
S obzirom na sve navedeno, kao i na to da su pacijenti za vrijeme dugotrajnog i skupog liječenja privremeno spriječeni za rad, nalaze se na bolovanju, imaju invaliditet, a u Republici Srpskoj postoji radioterapija koja može umanjiti sve navedeno. Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci je organizovao okrugli sto na temu “Primjena radioterapije u liječenju benignih bolesti”. Sastanak je održan dana 11.11.2021. godine na Medicinskom fakultetu u Banjaluci. Sastanku su prisustvovali specijalisti iz različitih oblasti medicine i predstavnici Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske kako bi se upoznali sa mogućnostima primjene radioterapije u liječenju benignih bolesti. Predavači su bili specijalisti dermatovenerologije, plastične i rekonstruktivne hirurgije, ortopedije te radijacijski onkolog. Na sastanku je zaključeno da je radioterapija u multidisciplinarnom liječenju neonkoloških benignih bolesti terapija koja je zasnovana na medicini zasnovanoj na dokazima i treba da bude indikovana i dostupna pacijentima u Republici Srpskoj.
Literatura
Seegenschmiedt MH, Micke O, Muecke R. Radiotherapy for non-malignant disorders: state of the art and update of the evidence-based practice guidelines. Br J Radiol. 2015.
A review of the use of radiotherapy in the UK for the treatment of benign clinical conditions and benign tumours. London: The Royal College of Radiologists; 2015.
Rödel F, Fournier C, Wiedemann J, Merz F, Gaipl US, Frey B, Keilholz L, Seegenschmiedt MH, Rödel C and Hehlgans S. Basics of Radiation Biology When Treating Hyperproliferative Benign Diseases. Front Immunol. 2017;8:519.
Kriz J, Seegenschmiedt HM, Bartels A, et al. Updated strategies in the treatment of benign diseases-a patterns of care study of the german cooperative group on benign diseases. Adv Radiat Oncol. 2018;3(3):240–244.
Mileusnić D, Marošević G, Durbaba M (Urednici). Radijaciona onkologija. Banjaluka: Univerzitet u Banjaluci, Medicinski fakultet; 2020.
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
