Pravo na refundaciju troškova leka
Advokat dr Jovana Pušac
U upravnom postupku vođenom pred Fondom zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: FZO RS) odbijen je zahtev pacijentice, porodilje za refundaciju troškova nabavke lekova „Clexan amp“. Ovaj lek je pacijentica kupovala sopstvenim sredstvima iz razloga što joj je sedam dana nakon porođaja i napuštanja Klinike za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Banja Luka konstatovan tromboflebitis u levoj nozi. U obrazloženju rešenja FZO RS navedeno je da se predmetni lek nalazi na Listi lekova za domove zdravlja i ambulante porodične medicine pod indikacijom „nastavak bolničkog lečenja“ što kod pacijentice nije slučaj budući da je bila hospitalizovana na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Banjaluka, a po otpustu joj nije preporučen pomenuti lek, odnosno terapija nije započeta u bolničkim uslovima.
Naime, pacijentica je dana 27. 02. 2015. godine podnela FZO RS zahtev za refundaciju troškova nabavke leka “Clexane amp” uz odgovarajuću dokumentaciju, i to: račune o plaćenim troškovima, otpusno pismo Klinike za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Banjaluka od 23.01.2015. godine, nalaz i mišljenje opšteg i vaskularnog hirurga sa Klinike za vaskularnu hirurgiju Kliničkog centra Banjaluka od 13.02.2015. godine, te nalaz i mišljenje Klinike za hematologiju Kliničkog centra Banjaluka od 22.02.2015. godine. Međutim, prvostepeni organ FZO RS odbio je zahtev pacijentice rešenjem od 10.03.2015. godine prihvatajući u celini stručno mišljenje Sektora za zdravstvo i kontrolu od 03.03.2015. godine. U predmetnom stručnom mišljenju navodi se da je uvidom u medicinsku dokumentaciju ustanovljeno da se pacijentica leči pod dijagnozom Thrombophlebitis cruris et femoris lat. dex., Varices femoris et cruris lat. dex., da joj je u terapiji preporučena antikoagulantna terapija niskomolekularnim heparinom “Clexane amp” 0,6 ml koji je kupila sopstvenim sredstvima i koji lek se nalazi na Listi lekova za ambulante porodične medicine i domove zdravlja pod indikacijom “nastavak bolničkog lečenja” što kod pacijentice nije slučaj, jer je pomenuti lek preporučen po nalazu, a ne po otpustu iz bolnice. Zbog navedenog, zahtev za refundaciju je odbijen, pri čemu je navedenu odluku prvostepenog organa FZO RS potvrdio i drugostepeni organ FZO RS nakon što je pribavio stručno mišljenje Sektora za zdravstvo i kontrolu Služba za kontrolu troškova lekova od 11.05.2015. godine. U ovom stručnom mišljenju izneseni su identični zaključci da zahtev za refundaciju treba odbiti, jer pacijentica ne zadovoljava uslov “nastavak bolničkog lečenja”.
Blagovremenom tužbom pacijentica je, protiv drugostepenog rešenja FZO RS, pokrenula upravni spor pred Okružnim sudom u Banjaluci kojim je ostvarila zaštitu svojih prava. Sud je našao da je osporeni akt nezakonit.
U obrazloženju presude Okružnog suda u Banjaluci broj 11 0 U 017069 15 U od 21.04.2016. godine, navodi se sledeće:
“Osporenim aktom odbijena je kao neosnovana žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, Kancelarija Banjaluka broj 13/054-2-779/15 od 10.03.2015. godine, a kojim je odbijen zahtjev tužiteljice za refundaciju troškova nabavke lijeka „Clexane amp.“ kao neosnovan.
Tuženi je na zahtjev suda dostavio spise predmetne upravne stvari i odgovor na tužbu u kojem iznosi da je ista neosnovana. Iznosi da se zahtjev tužiteljice odnosio na refundaciju troškova kupovine lijeka “Clexane amp” koji se nalazi na Listi lijekova za ambulante porodične medicine i domove zdravlja (“Službeni glasnik Republike Srpske“ broj 49/11 i 88/13 - u daljem tekstu: Lista lijekova za ambulante porodične medicine i domove zdravlja), uz indikaciju “nastavak bolničkog liječenja”. Nabavka lijekova koji se nalaze na ovoj listi se finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u slučaju da je osigurano lice bilo hospitalizovano, odnosno na bolničkom liječenju i da je na tom liječenju preporučen pomenuti lijek, odnosno da je aplikacija lijeka počela u toku bolničkog liječenja. Kod tužiteljice aplikacija i primjena lijeka za čiju kupovinu potražuje refundaciju troškova nije počela tokom bolničkog liječenja, čak nije ni preporučena u okviru istog. Na osnovu otpusne liste Kliničkog centra Banjaluka od 23.01.2015. godine utvrđeno je da je tužiteljica bila na bolničkom liječenju od 20.01.2015. do 23.01.2015. godine tokom kojeg joj nije aplikovan lijek “Clexane amp” niti je proporučena terapija istim, nego joj je samo propisan lijek “Paracetamol tbl”, pa je iz navedenog evidentno da kod tužiteljice ne postoji indikacija “nastavak bolničkog liječenja”. U tom pravcu se izjasnio Sektor za zdravstvo i kontrolu Služba za kontrolu troškova lijekova u svom stručnom mišljenju broj 01/004-5-1334/15 od 11.05.2015. godine. (...)
Ono što je po stavu suda sporno, a na što je pravilno ukazivala tužiteljica u žalbi jeste činjenica da li se propisivanje navedenog lijeka “Clexane amp” od strane opšteg i vaskularnog hirurga sa Klinike za vaskularnu hirurgiju u nalazu i mišljenju od 13.02.2015. godine može smatrati “nastavkom bolničkog liječenja” budući da je do zdravstvenih tegoba tužiteljice koje su otklonjene ovim lijekom došlo odmah nakon bolničkog liječenja tužiteljice na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Banjaluka. Pri tome nije sporno da je to bolničko liječenje bilo vezano za porod tužiteljice, da je ona na ležanju provela tri dana od 20.01.2015. do 23.01.2015. godine i da joj je u terapiji preporučen samo “Paracetamol tbl” pp, ali je sporno da li joj je već tada trebao biti propisan i ovaj lijek “Clexane amp” radi komplikacija za koje tužiteljica u žalbi tvrdi da su posljedica poroda. Pravilnost činjeničnog utvrđenja prvostepenog organa tužiteljica je dovela u sumnju navodima svoje žalbe u kojoj tvrdi da se svega nekoliko dana nakon poroda i otpusta iz bolnice, zbog izraženih tegoba na nogama, obratila vaskularnom hirurgu koji joj je u terapiju uveo lijek “Clexane amp”, što je i navedeno u njegovom nalazu i mišljenju od 13.02.2015. godine, gdje stoji da se u terapiji preporučuje nastavak upotrebe ovog lijeka kojeg u tom momentu tužiteljica koristi već 12 dana, pri čemu navodi da je potrebna refundacija ovog lijeka za proteklih 12 dana zbog trudnoće i porođaja, kao i nastavak terapije sa pet ampula. Dalje treba istaći da uzročno - posljedičnu vezu između poroda tužiteljice gdje je bolnički tretirana i njenog obraćanja vaskularnom hirurgu potvrđuje i nalaz i mišljenje Klinike za hematologiju Kliničkog centra Banjaluka od 22.02.2015. godine, u kojem je navedeno da je tužiteljica nakon trećeg poroda koji se desio 20.01.2015. godine taj isti dan osjetila bolove u lijevoj nozi praćene crvenilom i otokom, da od ranije zna za proširenu venu na lijevoj nozi, ali da do sada nije imala trombozu, da joj je vaskularni hirurg dijagnostifikovao tromboflebitis na lijevoj nozi i uključen je “Clexane amp” u dozi od 0,6 ml jedanput dnevno ukupno 17 dana, te su date preporuke za dalje ispitivanje i liječenje.
Dakle, na ovu bitnu okolnost da li se ovim nalazom i mišljenjem vaskularnog hirurga, te hematologa potvrđuje indikacija “nastavak bolničkog liječenja” se trebao izjasniti Sektor za zdravstvo i kontrolu Služba za kontrolu troškova lijekova, što je ovdje izostalo. Štaviše taj organ, za razliku od prvostepenog Sektora za zdravstvo i kontrolu, u svom stručnom mišljenju broj 01/004-5-1334/15 od 11.05.2015. godine navodi da je iz pomenute medicinske dokumentacije utvrdio da se osiguranica liječi od dijagnoza: St. post partus e tempore, Thromobophlebitis cruris et femoris l.sin. Varices femoris et cruris lat.dex., dakle dovodi u vezu porođaj tužiteljice i zdravstvene tegobe zbog kojih joj je nakon otpusta iz bolnice i uvedena terapija lijekom “Clexane amp”, pa je tuženi između ostalog trebao pribaviti odgovor na pitanje da li se naknadno propisivanje lijeka “Clexane amp” tužiteljici od strane ovlašćenih ljekara Kliničkog centra Banjaluka može smatrati indikacijom “nastavak bolničkog liječenja”, u kom slučaju bi ona imala pravo na refundaciju troškova lijeka kojeg je kupila svojim finansijskim sredstvima. Kako se Sektor za zdravstvo i kontrolu Služba za kontrolu troškova lijekova, kao stručni organ, nije izjasnio u ovom pravcu, a odluka tuženog se temelji na njegovom mišljenju broj 01/004-5-1334/15 od 11.05.2015. godine, proizilazi da činjenično stanje nije pravilno i potpuno utvrđeno, a što nužno vodi i pogrešnoj primjeni materijalnog prava.
Iz prednjeg izlaganja suda proizilazi da su se ostvarili razlozi iz člana 10. tačka 2. i 4. ZUS za poništenje osporenog akta, slijedom čega je i odlučeno kao u izreci ove presude, a na osnovu ovlašćenja iz člana 31. stav 1. i 2. istog zakona. U smislu člana 50. ZUS tuženi je u obavezi da odmah, a najkasnije u roku od 30 dana od prijema ove presude, donese novi upravni akt uvažavajući pravno shvatanje ovog suda i primjedbe suda u pogledu postupka.”
Navedeni primer iz aktuelne sudske prakse ukazuje da je indikaciju “nastavak bolničkog lečenja” neophodno tumačiti mnogo šire nego što je to u svojim aktima izneo FZO RS. Radi ispitivanja ispunjenosti ovog uslova potrebno je utvrditi uzročno-posledičnu vezu između trenutka kada je pacijent hospitalizovan i trenutka kada su nastupile zdravstvene tegobe. Tek kada se sasvim sigurno isključi mogućnost da su tegobe pacijenta nastale u vezi sa prethodnom hospitalizacijom, odnosno tek nakon što se pouzdano utvrdi da je predmetna tegoba zbrinuta pri bolničkom lečenju, može se govoriti o prekidu ove uzročne veze. Sve dok ova uzročna veza nije prekinuta, propust pri bolničkom lečenju ne sme biti stavljen na teret pacijenta time što će pacijent snositi troškove lečenja sopstvenim sredstvima, jer, prema stanovištu FZO RS, ne ispunjava uslov za refundaciju troškova nabavke leka, tj. indikaciju “nastavak bolničkog lečenja”. Na takav zaključak ukazuje i stav iz navedene pravosnažne sudske odluke kojom je uspešno okončana zaštita prava pacijenta.
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
