Primjena niskih doza acetil-salicilne kiseline u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti
Prof. dr Duško Vulić, kardiolog, dopisni član Akademije nauka i umjetnosti Republike Srpske
Dnevna terapija niskim dozama acetil-salicilne kisline ustanovila je korist za sekundarnu prevenciju kod pacijenata koji su potvrdili aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest (ASKVD). Međutim, objavljene smjernice zasnovane na dostupnim podacima ispitivanja primarne prevencije variraju. Shodno tome, među ljekarima postoji nedoumica oko toga da li treba započeti dnevnu terapiju niskim dozama acetil-salicilne kiseline (ASK) kod njihovih pacijenata. Odluka da se preporučuju niske doze ASK za primarnu prevenciju kod starijih osoba ili kod pacijenata sa dijabetesom je kontroverzna jer su ove populacije u povećanom predviđenom riziku od infarkta miokarda i moždanog udara, ali ujedno imaju i najveći rizik od krvarenja.
Ažurirane preporuke Američkog koledža za kardiologiju/Američko udruženje za srce (ACC/ AHA) i Američkog udruženja za dijabetes (ADA) odražavaju dokaze iz primarnih preventivnih ispitivanja ASPREE, ASCEND i ARIVE koje su završene 2018. godine.
Ova nova ispitivanja procjenjivala su efikasnost i sigurnost terapije niskim dozama ASK za primarnu prevenciju ASCKD kod starijih osoba (ASPREE), kod pacijenata sa dijabetesom (ASCEND) i kod pacijenata bez dijabetesa sa višestrukim faktorima rizika za kardiovaskularne bolesti.
Rezultati nedavnih metaanaliza upotrebe ASK za primarnu prevenciju kardiovaskularnih događaja potvrđuju da dnevna terapija niskim dozama ASK nije povezana sa smanjenjem incidencije smrtnosti od svih uzroka iako je povezana sa značajnim smanjenjem rizika od kardiovaskularnih događaja. Ove meta analize potvrđuju da terapija niskim dozama ASK donosi kardiovaskularnu korist, ali ove koristi su uravnotežene rizikom od povećanog krvarenja.
Procjena rizika od ASKVD je kamen primarne prevencije
Desetogodišnji apsolutni rizik od ASKVD-a omogućava ljekaru da intenzitet preventivnih intervencija uskladi sa apsolutnim rizikom pacijenta kako bi se povećala očekivana korist i smanjila potencijalna šteta za pretjerano liječenje. Dostupni su elektronski i papirni kalkulatori rizika. Kod nas se od 2007. godine preporučuje određivanje rizika za pojavu fatalnih kardiovaskularnih događaja u narednih 10 godina korišćenjem SCORE tablica za osobe starije od 40 godina. Rizik se procjenjuje na osnovu pola, starosti, vrijednosti krvnog pritiska, ukupnog holesterola i pušačkog statusa. Na osnovu procijenjenog rizika određuje se:
nizak rizik (< 1>
umjereni rizik (> 1% i < 5>
visoki rizik (>5% i < 10>
i izuzetno visok rizik (> 10%).
Smjernice za ACC/AHA za 2019. preporučuju upotrebu ASKVD procenjivača rizika da se procijeni desetogodišnji rizik od ASCKD za asimptomatske odrasle osobe starosti od 40 do 79 godina. Odrasle osobe treba svrstati:
u nizak (<5>
granični (5 do <7>
srednji (≥ 7,5 do <20>
ili visok (≥ 20%) 10-godišnji rizik.
Pri razmatranju terapije niskim dozama ASK kod pacijenata bez utvrđenog ASKVD, važno je procijeniti i uravnotežiti kardioprotektivne koristi terapije sa potencijalnim rizicima od krvarenja. Na kraju, odluka o započinjanju terapije treba da se donosi na individualnoj osnovi, koristeći zajedničko donošenje odluka.
Procjena rizika od krvarenja
Pitanje balansiranja koristi i rizika naglašava potrebu za procjenom rizika od krvarenja. Primjenu acetil-salicilne kiseline treba izbjegavati za primarnu prevenciju ASKVD kod pacijenata sa povećanim rizikom od krvarenja.
Utvrđeni faktori rizika za krvarenje uključuju:
Prethodni događaj krvarenja
Rak
Istovremena upotreba antikoagulansa ili drugih antitrombocitnih lijekova
Trenutna ili prošla istorija pušenja
Hronična bolest jetre, hronični pankreatitis ili stanja povezana sa alkoholom
Helicobacter pilori infekcija ili istorija peptičnog ulkusa
Grupe pacijenata za razmatranje primjene ASK za primarnu prevenciju
Za primarnu prevenciju ASKVD jedna grupa u kojoj se preporučuje dnevna niska doza ASK su odrasli ≥ 50 godina koji imaju dijabetes i najmanje jedan dodatni glavni faktor rizika (npr. porodična istorija prijevremenog ASKVD, hipertenzija, dislipidemija, pušenje, ili hronična bolest bubrega /albuminurija).
Američka asocijacija za dijabetes (ADA), međutim, preporučuje da se terapija ASK za primarnu prevenciju može razmotriti u kontekstu zajedničkog donošenja odluka, koje pažljivo odmjerava kardiovaskularne koristi sa prilično uporedivim povećanjem rizika od krvarenja.
Konkretno, oni preporučuju: terapija ASK (75 do 162 mg/dan) kod osoba sa dijabetesom koji su u povećanom kardiovaskularnom riziku, nakon sveobuhvatne rasprave sa pacijentima o prednostima u poređenju sa upoređenim povećanim rizikom od krvarenja.
Pacijenti sa povećanim rizikom od krvarenja
Jedan od glavnih izazova procjene neto koristi od ASK je taj što su pacijenti sa visokim rizikom od ASKVD takođe često u povećanom riziku od većih krvarenja. Jedna od strategija za prevazilaženje ove barijere je upotreba inhibitora protonske pumpe (PPI).
U kliničkim ispitivanjima pokazalo se da PPI pružaju gastroprotekciju i smanjuju GI krvarenje kod pacijenata koji koriste niske doze ASK. Prema tome, upotreba niskih doza ASK i PPI može biti održiva strategija kod pacijenata sa visokim rizikom od ASKVD i velikim rizikom od krvarenja. Ali kod pacijenata koji nisu na visokom nivou ASKVD rizika, ako imaju visok rizik od krvarenja, ne bi se preporučio ASK, jer bi rizik nadmašio korist.
Odrasli > 70 godina starosti imaju povećan rizik od koristi od ASKVD, takođe, imaju i povećan rizik od krvarenja. Najnovije kliničko ispitivanje, ASPREE, posebno je proučavalo ovu populaciju i nije pronašlo nikakve koristi i povećani rizik. Dakle, dnevna terapija niskim dozama ASK ne bi trebalo da se rutinski koristi u populaciji iznad 70 godina u primarnoj prevenciji.
PREPORUKE
Američki koledž za kardiologiju i Američko udruženje za srce (ACC/AHA). Prema preporukama ACC/AHA iz 2019. dnevne niske doze ASK (75 mg do 100 mg/dan) mogu se uzeti u obzir kod odraslih od 40 do 70 godina koji su u većem riziku od ASCVD (10-godišnji rizik ≥ 20%) i imaju mali rizik od krvarenja. ACC/AHA ne preporučuju dnevnu terapiju malim dozama ASK za primarnu prevenciju ASCVD kod odraslih starijih od 70 godina ili kod odraslih kod kojih postoji povećan rizik od krvarenja.
Američko udruženje za dijabetes (ADA).
ADA je 2020. Objavila je revidirane Preporuke za dijabetes. Prema ovim preporukama, terapija niskim dozama ASK (75 mg do 162 mg/dan) može se razmotriti za primarnu prevenciju kod pacijenata sa dijabetesom i povećanim rizikom od ASKVD, nakon sveobuhvatne diskusije ljekara i pacijenta o prednostima terapije ASK u odnosu na povećani rizik od krvarenja.
Evropsko kardiološko društvo (ESC). ESC preporuke preporučuju terapiju ASK u malim dozama (75 mg do 100 mg/dan) kod pacijenata sa dijabetesom sa visokim/vrlo visokim rizikom od ASKVD.
Preporuke za kardioprevenciju kod pacijenata sa primarnom prevencijom koji imaju dokaze o ASKVD na vaskularnom snimanju, ali nikada nisu imali događaj (tj. pacijenti koji su „između“ primarne i sekundarne prevencije) mogu se zasnivati na dokazima o aterosklerozi na snimcima računarske tomografije (CT) urađeno iz drugih razloga ili dokaza o plaku na ultrazvuku karotide. Bodovanje kalcijumom (na osnovu CT-a grudnog koša) je proučavano i u mnogim studijama utvrđeno je da je najjači marker povećanog rizika u poređenju sa drugim faktorima. Ovi pacijenti imaju povećan rizik i tako spadaju među one sa primarnom i sekundarnom prevencijom. Upotreba ASK u ovoj populaciji nije imala namjensko veliko kliničko ispitivanje ishoda, ali bi se moglo smatrati da odnos koristi i rizika za upotrebu ASK favorizuje terapiju ASK. Što se tiče pacijenata sa dijabetesom, odluka o upotrebi ASK treba da se zasniva na zajedničkom donošenju odluka između pacijenta i ljekara.
Zaključci
Na osnovu trenutnih dokaza, terapiju niskim dozama ASK treba koristiti za primarnu prevenciju kod pacijenata sa visokim rizikom od ASKVD.
ASK smanjuje kardiovaskularni morbiditet i mortalitet kod pacijenata sa ASKVD.
Upotreba ASK povezana je sa povećanim krvarenjem.
Kod pacijenata bez ASKVD, rizik od krvarenja može u nekim slučajevima da uravnoteži kardioprotektivne koristi terapije niskim dozama ASK.
Svakodnevna, dugotrajna upotreba niskih doza ASK obično se ne smije započeti kod pacijenata sa niskim rizikom od ASKVD, pacijenata sa povećanim rizikom od krvarenja i odraslih > 70 godina.
Odluka da se započne terapija niskim dozama ASK treba da se zasniva na individualnim faktorima pacijenta. Prije započinjanja terapije ASK, ljekari treba da razgovaraju sa pacijentima o prednostima i rizicima liječenja.
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
