Duboka venska tromboza
Dr Ana Karadžić, internista-kardiolog
Venska tromboza predstavlja bolest savremenog društva, pogotovu danas kada u literaturi nalazimo sve više objavljenih radova koji prijavljuju prisustvo plućne embolije u kontekstu COVID-19 infekcije. Plućna embolija (PE) je jedna od dve manifestacije venskog tromboembolizma, druga manifestacija je duboka venska tromboza (DVT). Plućna embolija je treći najčešći kardiovaskularni uzrok smrti, posle infarkta miokarda i moždanog udara, pogađa do 5% stanovništva tokom života i vodeći je uzrok smrti kod intrahospitalnih bolesnika koji se može sprečiti. Povećana senzitivnost imaging tehnika je skoro udvostručila stopu prijema u bolnicu zbog plućne embolije u poslednjih 10 godina. Nastaje kada ugrušak krvi ili drugi materijal blokira arteriju u plućima. Karakteriše ga visoka stopa smrtnosti, nezavisno od životnog doba i drugi je najčešći uzrok iznenadne smrti u svim starosnim grupama. Plućna embolija se prvi put pominje u medicinskoj literaturi u radu koji je objavio Lenec 1819. godine u kome piše da je „pulmonalna apopleksija“ vrlo uobičajena, ali da su njena svojstva skoro potpuno nepoznata. Rudolf Virchow je 1856. naveo trijadu faktora koji dovode do intravaskularne koagulacije. Ova trijada obuhvata: traumu zida krvnog suda, hiperkoagulabilnost i stazu. Za otkriće povezanosti venske tromboze sa opstrukcijom plućne arterije zaslužan je takođe Virchow, koji je to opisao 1858. godine.
Ukupni mortalitet pacijenata sa akutnom PE, uprkos modernoj dijagnostici i reperfuzionoj terapiji, je i dalje visok. Godišnje se u SAD postavi dijagnoza PE kod najmanje 600 000 bolesnika, a 50 000 pacijenata umire zbog PE. Kod 50-70% bolesnika sa DVT postoje znaci ”neme” plućne embolije, a DVT je prisutna kod 70-90% bolesnika sa plućnom embolijom. Kod skoro 25% bolesnika sa PE iznenadna smrt može biti prva klinička manifestacija bolesti. Dijagnozu PE nije lako postaviti i često se previđa. To objašnjava autopsijski nalaz da je od ukupnog broja umrlih u bolnicama 60% imalo PE. Mortalitet nelečene plućne embolije je oko 30%, ali sa adekvatnom terapijom može da se redukuje na 2-8%.
Brza dijagnoza i lečenje PE mogu dramatično da smanje mortalitet i morbiditet. Trećina bolesnika koji prežive inicijalni atak plućne embolije umire od narednog embolijskog ataka, a da pri tome mnogim pacijentima koji su umrli od plućne embolije nije urađena nijedna dijagnostička procedura i nisu imali profilaksu ove bolesti. U većini slučajeva kliničari nisu ni pomislili na PE.
U PE embolus je najčešće tromb, a može biti intravaskularna korpuskula ili masa, koja se sastoji od ćelija, delova tkiva, masnoće, vazduha ili stranog materijala. Sa mesta formiranja tromb, nošen krvnom strujom, dolazi do plućne cirkulacije i dovodi do okluzije plućnih arterija ili paradoksno, do okluzije u arterijskoj cirkulaciji prolazeći kroz atrijalni septalni defekt ili otvoren foramen ovale.
Predisponirajući činioci za nastanak venskih trombnih embolija su različite nasledne bolesti (primarni faktori) kao i stečena stanja (sekundarni faktori) koja dovode do endotelnog oštećenja, staze i hiperkoagulabilnosti. Većina bolesnika sa PE ima kombinaciju naslednih i stečenih faktora rizika. Nasledne trombofilije često viđamo kod mlađih ljudi sa PE, kod onih sa PE koje se javljaju kod više članova iste familije, idiopatskih ili rekurentnih PE i kod ponavljanih sponatnih abortusa. Glavne nasledne trombofilije kod PE uključuju: mutaciju gena za faktor V Leiden koji dovodi do rezistencije aktiviranog proteina C, mutaciju gena za protrombin, deficijenciju antitrombina III, proteina C i proteina S, zatim hiperhomocisteinemiju i antifosfolipidna antitela (Lupus antikoagulant). Stečeni (sekundarni) faktori koji utiču na vensku stazu ili uzrokuju oštećenje endotela su: hirurška intervencija, imobilizacija, trauma, gojaznost, pušenje cigareta, sistemska arterijska hipertenzija, starija životna dob, primena oralnih kontraceptivnih sredstava, trudnoća i postpartalni period, maligna oboljenja i hemioterapija, cerebrovaskularni inzult i oštećenje kičmene moždine, prisustvo centralnog venskog katetera i intravenska primena narkotika. Hirurške intervencije, kao što su ortopedske na donjim ekstremitetima, veće abdominalne, ginekološke (naročito operacije maligniteta) i urološke, praćene su povećanim rizikom od postoperativne PE, koja može da se javi i mesec dana posle otpuštanja pacijenta iz bolnice. Pacijenti sa PE ili DVT mogu da imaju neprepoznato maligno oboljenje. Karcinomi podstiču sintezu i sekreciju prokoagulanasa i predstavljaju faktor rizika za PE. Hemioterapija, koja se često ordinira ovim pacijentima, doprinosi nastanku DVT.
Pokretanje tromba iz vena i okluzija plućnih arterija dovodi do abnormalnosti u hemodinamici i razmeni gasova u plućima. Hemodinamski odgovor na PE određen je veličinom embolusa, postojećim kardiopulmonalnim oboljenjem i kompenzatornom neurohumoralnom adapatcijom. Plućna embolija je poznata kao „veliki imitator“ („greate masquerader“) jer prati ili imitira druge kardiopulmonalne bolesti. Da bi se postavila dijagnoza PE mora da se misli na nju. Klinički skorovi verovatnoće u kombinaciji sa testiranjem D-dimera poboljšavaju upotrebu i tumačenje neinvazivnih imaging metoda.
Testovi kliničke verovatnoće su postali prvi i nezaobilazni korak u svim algoritmima za dijagnostiku PE. U poslednjih nekoliko godina razvijeno je nekoliko standardizovanih testova kliničke verovatnoće: Wellsov test, Ženeva skor. Najčešće korišćen je kanadski test, koji su razvili Wells i saradnici. Ovaj test je jednostavan i bazira se na podacima koji mogu lako da se prikupe na osnovu anamneze i pregleda pacijenta, a obuhvata sedam varijabli:
Klinički znak duboke venske tromboze 3 boda
Druga dijagnoza je manje verovatna od PE 3 boda
Srčana frekvenca veća od 100/min 1,5 bod
Imobilizacija/hirurška operacija u
poslednje četiri nedelje 1,5 bod
Prethodna DVT ili PE 1,5 bod
Hemoptizije 1 bod
Malignitet 1 bod
UKUPNO 12,5 bodova
Dijagnoza PE je malo verovatna (2% verovatnoća) kada je ukupan broj bodova manji od 2; ako je između 2 i 6 dijagnoza je umereno verovatna, a ako je veći od 6 dijagnoza PE je visoko verovatna (50% verovatnoća). Proporcija pacijenata sa PE je oko 10% onih sa niskom verovatnoćom, 30% je u kategoriji onih sa umerenom verovatnoćom i 65% je u kategoriji onih sa visokom verovatnoćom za PE.
Dijagnoza PE prvenstveno se zasniva na postavljanju kliničke sumnje da postoji plućna embolija. Plućna embolija ima širok spektar kliničkih manifestacija. Najčešći simptomi kod pacijenata sa PE su: dispnea, preznojavanje, nesvestica, pleuralni bol, kašalj i hemoptizije, dok su najčešći znaci: tahikardija, tahipnea, cijanoza, naglašene vratne vene, snižen krvni pritisak, galopski ritam, sistolni šum nad trikuspidnim ušćem, naglašen P2, povišena temperatura, uvećana jetra i venska tromboza. Teška dispnea, sinkopa ili cijanoza nagoveštavaju ozbiljnu, po život opasnu, PE dok pleuralni bol često ukazuje da je embolus mali i da je lociran u distalnim arterijama pluća, blizu pleure.
Laboratorijske analize, plazma D-dimer je neobično važan u otkrivanju PE, povišene vrednosti u plazmi imaju visoku senzitivnost, a nisku specifičnost. U studijama je pokazano da je senzitivnost D-dimer ELISA testa 96,4% i da je negativna prediktivna vrednost ovog testa za isključivanje PE 99,6% . Povišen nivo D-dimera može se naći: najmanje nedelju dana postoperativno, u akutnom infarktu miokarda, sepsi, malignitetu, kod infekcije. Zbog toga se plazma D-dimer test preporučuje kod bolesnika sa suspektnom PE koji nisu hospitalizovani zbog druge akutne bolesti. Koncentracija plazma D-dimera ispod 500 μg/l isključuje dijagnozu plućne embolije. U PE se određuju i vrednosti troponina i moždanog natriuretskog peptida (BNP), povišen nivo troponina i moždanog natriuretskog peptida su nezavisni prediktori loše prognoze u PE.
Najčešće primenjivane dijagnostičke metode za PE kod nas su: EKG, EHO srca, multislice CT plućne arterije (CTPA), Color-duplex ultrasonografija donjih ekstremiteta. Dokazi o disfunkciji desne komore ehokardiografijom i CTPA su pokazatelji loše prognoze.
Elektrokardiogram je značajan u diferencijalnoj dijagnozi PE i akutnog infarkta miokarda, ali nije specifičan za otkrivanje PE.
Trenutno važeća klasifikacija PE Evropskog kardiološkog društva (ESC) iz 2019. godine, zasniva se na određivanju rizika od ranog smrtnog ishoda. Tačnije, u proceni ozbiljnosti PE mora da se proceni individualni rizik od ranog mortaliteta, a ne samo anatomski oblik i distribucija intrapulmonalnih embolusa. U tu svrhu se koristi PESI indeks (The Pulmonary Embolism Severity Index) (Tabela 1.)
Prema pomenutoj, trenutno važećoj podeli, PE može da se stratifikuje u nekoliko nivoa rizika od ranog smrtnog ishoda (kojim se smatra intrahospitalni ili 30-dnevni mortalitet), zavisno od prisustva markera rizika. Klinički parametri - pozitivan šok indeks (srčana frekvenca/sistolni arterijski pritisak ≥1) i ehokardiografski nalaz disfunkcije desne komore, imaju veliku ulogu u proceni masivnosti plućne embolije, a samim tim i u izboru terapije koja određuje intrahospitalnu prognozu. Ukoliko je šok indeks negativan, <1>
Visokorizična, ranije masivna PE, je životno ugrožavajuće, urgentno stanje, koje zahteva specifične dijagnostičke i terapijske strategije (kratkoročni mortalitet iznosi > 15%). Nevisokorizična PE može dalje da se podeli, zavisno od prisustva markera disfunkcije desne komore i/ili oštećenja miokarda, na PE umerenog i niskog rizika. PE umerenog rizika, ranije submasivna PE, postoji ako je pozitivan bar jedan marker disfunkcije desne komore ili oštećenja miokarda (troponin i BNP). PE niskog rizika, ranije nemasivna PE, postoji kada su negativni svi markeri disfunkcije DK i oštećenja miokarda (kratkoročni mortalitet <1>
Nelečeni pacijenti sa PE imaju mortalitet koji prelazi 25%, a posle postavljanja dijagnoze i adekvatnog lečenja mortalitet opada na 5%. Akutna insuficijencija desne komore zbog niskog output-a leve komore je vodeći uzrok smrti u pacijenata sa PE visokog rizika. Zbog toga, suportivna terapija je od vitalnog značaja kod ovih pacijenata. Cilj lečenja PE je da se postigne dezopstrukcija pulmonalnog vaskularnog stabla, zaustavi dalje širenje tromba, spreči pojava rekurentnih pulmonalnih embolija i spreči pulmonalna hipertenzija.
Trombolitička terapija predstavlja terapijski modalitet kojim se direktno razlaže trombni embolus u plućnoj arteriji i tromb u dubokim venama. Na osnovu kliničkih i ehokardiografskih parametara registrovano je da oko 92% bolesnika reaguje povoljno na fibrinolitičku terapiju u prvih 36 časova, ali tromboliza može da bude korisna i kod bolesnika čiji su simptomi počeli 6-14 dana pre započinjanja terapije. Trombolitički lekovi se koriste u slučajevima masivne plućne embolije sa arterijskom hipotenzijom ili kardiogenim šokom.
Puna doza heparina niske molekulske težine (LMWH) ili nefrakcionisanog heparina i.v. treba započeti kada se posumnja na DVT ili PE visoke ili intermedijarne kliničke verovatnoće. Značaj antikoagulantnog lečenja se sastoji u sprečavanju daljeg širenja tromba kao i u sprečavanju pojave venskih trombnih embolija. Kontraindikacije za primenu antikoagulantnih lekova su uglavnom relativne i potrebno je da se kod svakog pacijenta proceni rizik i korist od terapije. U terapiji PE najviše se primenjuju sledeći lekovi: heparin (nefrakcionisani i niskomolekularni), fondaparin (fondaparinux), novi oralni antikoagulantni (NOAK) lekovi: apiksaban, dabigatran i rivaroksaban i antagonisti vitamina K: acenokumarol i varfarin, kao nastavak parenteralnog lečenja.
Kod bolesnika sa submasivnom PE (pacijenti sa disfunkcijom desne komore i normalnim arterijskim pritiskom), na osnovu PEITHO studije, trombolitičku terapiju treba primeniti u slučaju pogoršanja vitalnih parametara pacijenta sa PE.
Prema najnovijim podacima, jedini pacijenti kod kojih može da se razmotri akutna embolektomija su oni sa hemodinamski masivnom PE, koji imaju apsolutnu kontraindikaciju za antikoagulantno ili trombolitičko lečenje, koji su imali srčani zastoj, kao i oni kod kojih se agresivno trombolitičko lečenje pokazalo neefikasnim. Pored hirurške, drugi način embolektomije je pristup perkutanim kateterom. Alternativa kateter-embolektomiji je primena insturmenta koji može da usitni centralno postavljene emboluse i da ih distalno rasprši.
Činjenica da većina masivnih PE nije dijagnostikovana za života, zbog čega nije ni lečena, ukazuje na potrebu za prevencijom. Kod PE treba se usmeriti na prevenciju DVT. Često je prisustvo venskih tromba asimptomatsko („nemo”), a kada su simptomi prisutni, manje od 1/3 pacijenata ima klasične simptome: bol u potkolenici, otok, vensku dilataciju i pozitivan Homans-ov znak. Dužina trajanja i način prevencije (farmakološka, nefarmakološka ili kombinovana) zavise od stepena rizika za nastanak PE. Pacijenti sa umerenim i visokim rizikom od pojave venske trombne embolije treba da nastave profilaksu i u kućnim uslovima. Uprkos decenijskom napretku, plućna embolija i dalje ima važne dugoročne posledice za pacijente, uključujući hroničnu dispneu, smanjeni kapacitet vežbanja i efekte na kvalitet života.
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
