Spinalna patologija
Prednja cervikalna discektomija s fuzijom (ACDF) i perkutana laserska dekompresija vratnog diska (PLDD)
Bol u vratu i ekstremitetima, među drugim simptomima, najčešće je uzrokovan degenerativnim promenama na intervertebralnim diskovima i unkovertebralnim zglobovima.
Promene na diskusima nastupaju i prirodnim starenjem ili preteranim opterećenjem, kada dolazi do gubitka sadržaja vode, i slabljenjem vezivnog tkiva. Kao posledica tog stanja kod mnogih osoba dolazi do hernije diska, gde se javlja pritisak na korenove nerava u vratnoj kičmi ili/i kičmenoj moždini i oštećenja hrskavične ploče, u zavisnosti od gradusa degeneracije /Modic, Pffirmann/. Zbog prenosa većeg opterećenja na unkovertebralne zglobove vrata, degenerativne promene zahvataju i ovaj deo kičme. Koštani degenerativni delovi – osteofiti, nastali nakon kalcifikacija i fibroza fasetnih zglobova, mogu takođe pritiskati nervne strukture i izazvati tegobe u vidu lokalnog i radikularnog bola, slabosti ekstremiteta.
Simptomi
Obično, simptomi cervikalne kičme počinju kao nespecifični u vidu bola u vratu i ramenima, ograničena pokretljivost i ukočenost vrata i ramena, spazam paravertebralne muskulature vrata, napetost, trnjenje duž ruke i prstiju... Simptomi se često ignorišu i ne pridaje im se preveliki značaj, formiraju bolni čvorići u mišićima duž vrata, prema ramenima i između lopatica. Daljom progresijom dolazi do miofascijalnog sindroma (zapaljenje mišićnog omotača).
Specifični simptomi su vezani za kompresiju pojedinih korena nerava i/ili kičmene moždine. Ukoliko je samo koren nerva komprimovan onda govorimo o odgovarajućoj radikulopatiji gde je propagacija bola najčešće niz ruku i može biti praćena trnjenjem i slabošću mišića koji inerviše pripadajući nerv.
Ako je kičmena moždina komprimovana onda je reč o cervikalnoj mijelopatiji koja se, u zavisnosti od stepena oštećenja, reflektuje klinički:
zujanjem, trnjenjem i slabošću u rukama, šakama, nogama ili stopalima,
nedostatkom koordinacije i teškoće sa hodom,
gubitkom kontrole bešike ili creva.
Dijagnostika
Zlatni standard za prikaz koštano-ligamentarno-mišićnog i nervnog tkiva u vratnoj kičmi je magnetna rezonanca kojom dobijamo odličan i potpun prikaz intervertebralnih diskova, širinu kičmenog kanala, stanja kičmene moždine, kao i stanje samih kičmenih pršljenova, unkovertebralnih zglobova i ostalih struktura. Pomoćne dijagnostičke procedure mogu biti rendgenska dijagnostika, kompjuterizovana tomografija (skener) kao i elektromioneurografija gornjih i donjih ekstremiteta.
Lečenje
Lečenje uključuje najpre konzervativno-fizikalno, zatim invazivne neoperativne metode i, na kraju, operativno lečenje.
U zavisnosti od simptoma i stepena oštećenja nervnih struktura, obično se kreće sa imobilizacijom vrata uz nošenje kragne 6-8 nedelja, mirovanjem i lečenjem akutnog bola medikamentima. Lekovi koji se najčešće koriste u lečenju su:
nesteroidni antiinflamatorni lekovi,
kortikosteroidi,
miorelaksanti, koji mogu ublažiti grčeve u mišićima u vratu /obavezno uz kontrolu lekara/.
Akutni radikularni bol može se takođe rešavati periradikularnim davanjem istih lekova pod kontrolom fluoroskopije u operacionoj sali.
Kada dođe do smirivanja akutnih bolova ili redukcije hroničnog bola, cervikalna spondiloza se može kontrolisati fizikalnom terapijom, korektivnim vežbama, vežbama istezanja i relaksacionim metodama (masaža, mobilizacija zglobova, dekompresiona trakcija).
Ukoliko nema poboljšanja na navedene vrste neinvazivnog lečenja, kao most između operativnog i konzervativnog lečenja može se uraditi perkutana laserska diskus dekompresija sa ili bez fasetne denervacije. Perkutana laserska dekompresija diska (PLDD) je postupak u kome se hernirani intervertebralni diskovi leče smanjenjem intradiskalnog pritiska laserskom energijom ili ukoliko je reč o lokalnom bolu u vratu zbog spondiloze, laserska ablacija nerva u predelu zgloba. Intervencija se radi u lokalnoj anesteziji pod kontrolom fluoroskopije pomoću igle koja se plasira preko kože u intradiskalni prostor, gde se radi vaporizacija diska i smanjuje intradiskalni pritisak, ili se vrši ablacija koja inerviše zglob.
Postupak se izvodi pod lokalnom anestezijom kože. Nakon identifikacije intervertebralnog nivoa u vratu pomoću fluoroskopije, šuplja igla se ubacuje između dubokih mišića vrata i ubacuje direktno u intervertebralni prostor u centar mekog hedra. Kroz iglu se ubacuje lasersko vlakno (0,4 mm) u središte nucleus pulposusa, a zatim se isporučuje laserska energija da bi se smanjio intradiskalni pritisak. Laserska energija se isporučuje u impulsima, u rasponu od 18–20 sekundi. Pulsna isporuka laserske energije koristi se da bi se izbeglo prekomerno zagrevanje okolnih tkiva. Stope uspeha u većim studijama varirale su od 75% do 90%. Zbog nedovoljnog poboljšanja simptoma ili ponovljene hernije, oko 4-10% pacijenata je dobilo dodatni hirurški tretman.
Perkutana laserska dekompresija diska (PLDD) je jedno od takozvanih „minimalno invazivnih“ modaliteta lečenja degenerativnih oboljenja kičme. Lečenje se izvodi perkutano, tj. preko kože, pa je morbiditet niži, a period rekonvalescencije kraći nego kod otvorene hirurgije. Zbog navedenih prednosti čini se da je PLDD zanimljiva alternativa konvencionalnoj hirurgiji. PLDD.
Dobre manuelne veštine i dug trening neurohirurga su neophodni da bi se ovakva intervencija uradila na ispravan način. Nedovoljno obučen i neiskusan hirurg lako može da napravi termalnu povredu nerva ili, pak, kičmene moždine u uskom prostoru kičme, što kod pacijenta može da dovede do dalekosežnih neželjenih posledica.
Operacija prednje cervikalne discektomije i fuzije (ACDF) se izvodi kod mijelopatije ili radikularnog bola najčešće usled prolapsa cervikalnog diska. To se takođe može učiniti za rešavanje problema kod degenerativne bolesti diska, kičmene stenoze i/ili osteoartritisa u vratnoj kičmi.
Prednja cervikalna discektomija s fuzijom je operacija koja uključuje olakšavanje pritiska stavljenog na korijene živaca i/ili kičmenu moždinu od strane diska s hernijom ili krhotina kosti – stanja zvanog kompresija korijena živca.
Operacija se izvodi sa prednje strane vrata gde se učini mali rez i:
Odstranjuje meko jedro kako bi se medula i pripadajući korenovi oslobodili pritiska
Postavlja intervertebralni umetak - kejdž između pršljenova.
Discektomija uključuje odstranjivanje celokupnog mekog jedra između cervikalnih pršljenova. Termin discektomija izvodi se od latinskih reči discus (ravan, kružni predmet ili ploča) i –ektomija (odstranjivanje). Spinalna fuzija uključuje postavljanje koštanog kalema između dva ili više suprotnih pršljenova kako bi se potpomogao rast kosti između kralježničkih tijela.
1. Kontraindikacije
Nisu svi kandidati za ACDF. Kontraindikacije uključuju sistemske bolesti:
poremećaj kretanja usled moždanog udara što kasnije otežava samo fizikalno lečenje
imunološke bolesti koje otežavaju zarastanje i komplikuju postoperativni tok, pa i samu operaciju
Teški deformiteti
Osteoporoza koja dovodi do neadekvatne fuzije nakon operacije.
2. Operativni zahvat
Položaj pacijenta je na leđima sa minimalnom ekstenzijom vrata. Uradi se rez oko 2 cm sa leve ili desne strane vrata. Povlačenjem traheje, jednjaka i arterija napravi se tunel do prednjeg uzdužnog ligamenta ispod kog se nalazi intervertebralni disk.
Uz pomoć fluoroskopa postavlja se igla u disk kako bi locirao željeni segment. Po identifikaciji odstranjuju se oko dve trećine diska koriste se alati za hvatanje do prikaza zadnjeg longitudinalnog ligamenta. Po uklanjanju ligamenta odstranjuje se sav materijal diska koji komprimira spinalne živce i medulu i plasira intervertebralni umetak koji može biti od plastike, keramike ili biorazgradivih sastavnih delova. Često je ovaj materijal kalema napunjen fragmentima koštanog tkiva kako bi fuzija bila što uspešnija.
3. Postoperativni tok
Operacija zahteva kratak boravak u klinici jedan do dva dana i postepeni oporavak između dve i šest nedelja. Može se izvoditi „endoskopskom discektomijom“ tako što će pacijent moći da nastavi svoj normalan život za dva dana. Pacijentu se savetuje da nosi okovratnik za vrat 4-8 nedelja.
Naročito je preporučljivo nositi zaštitnik za vrat tokom putovanja (npr. automobilom), spavanja, tuširanja ili bilo kojih drugih aktivnosti u kojima pacijent možda neće moći da obezbedi pravilan položaj kičme. Fizikalna terapija i srodni modaliteti lečenja (npr. masaža, akupunktura) se koriste kako bi se promovisalo pravilno zarastanje, kao i da bi se ojačali okolni mišići koji mogu da preuzmu „posao“ vratnog aparata da osiguraju pravilan položaj kičme kada pacijent započinje (oko četiri do šest nedelja nakon operacije) da se odvikava od vratne zaštite.
4. Rezultati
Prednja cervikalna discektomija uspešna je u uklanjanju bola u ruci u 92% do 100% pacijenata. Slabost i utrnuće u rukama mogu potrajati jer je regeneracija nerava jako spor proces.
Da bi se izbegao ponovni problem poenta je u životnim navikama i izbegavanju pojedinih prekomernih napora:
Pokazane tehnike dizanja
Dobro držanje tela i vrata pri sedenju, kretanju i spavanju
Ergonomsko radno područje
Zdrava težina tela
Pozitivan stav i tehnike opuštanja (npr. upravljanje stresom)
Nema pušenja.
Sve minimalno invazivne tehnike u našoj zemlji koristi u svakodnevnom radu dr sc. med. Nenad Živković, neurohirurg i naučni saradnik, želeći da implementira nove svetske trendove lečenja spinalne patologije u svojoj zemlji, a koje je dobrim delom naučio od najboljih svetskih stručnjaka.
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
