Intervju
Instruktor Alfonso Raja Peira
Instruktora Alfonsa Raja Peira smo zamolili da nam odgovori na nekoliko pitanja o tendiopatijama i da osvrt na edukaciju na ovu temu koja je održana u Banjaluci.
Alfonso Raja Peiro je član Instema Instituta i uspješne španske Klinike J.J. Bosca, a u toku ove godine je boravio u Banjaluci gdje je ljekarima i fizioterapeutima iz Instituta „Dr Miroslav Zotović“ održao tri modula kursa „Tendiopatije – savremeni pristupi liječenju, zasnovani na dokazima“.
Kako definisati pojam tendinopatija?
Termin je jednostavan, tendinopatija se odnosi na bol i/ili gubitak funkcije, čiji je izvor simptoma tetiva.
Koja populacija je najčešće pogođena ovom patologijom?
Postoje višestruke tendinopatije s različitim karakteristikama i patofiziologijom, na primjer, mogu se naći kod mladih osoba koje se bave sportom visokog intenziteta, zatim kod starijih te kod odraslih osoba koje dugo sjede. Druge tendinopatije imaju ograničeniji raspon prevalencije, povećavajući prevalenciju tokom ili nakon srednjih faza života, kao što su glutealna tendinopatija ili tendinopatija rotatorne manžete. S druge strane, postoje neke tendinopatije koje su specifične i gotovo isključive za mlade ljude s vrlo zahtjevnom fizičkom aktivnošću, kao što je patelarna tendinopatija.
Šta najčešće nalazimo u kliničkom pregledu pacijenta sa tendinopatijama?
Kada pacijent ispred nas ima bolne tetive, obično nalazimo određene znakove koji nam omogućavaju da jasno identifikujemo izvor simptoma. Najvažniji nalazi koje treba uzeti u obzir su: da li bol zavisi od opterećenja tetive (težina, brzina, poluga), da li se tetiva ponaša ON - OFF (napravim pokret - boli me, stanem - prestaje bol ) da li dolazi do pogoršanja simptoma ili pacijent prijavljuje da se osjeća lošije dan nakon značajnog opterećenja tetiva (sport, trčanje, hodanje...) te da li je bol jača na početku fizičke aktivnosti sa tendencijom poboljšanja nakon prvih minuta aktivnosti (fenomen zagrijavanja). Nadalje, bol vezan za tetivu je obično umjerenog intenziteta, iako to može varirati jer proksimalne tendinopatije (ramena-kuk) obično uzrokuju jače bolove.
Razlika u liječenju tendinitisa i tendinopatija?
Tendinitis je termin koji se odnosi na upalu tetiva, već neko vrijeme postoji kontroverza oko toga da li postoje upalne promjene na tetivi ili ne kada ljudi pate od tendinopatije. Zbog toga je predloženo da se prestane koristiti termin tendinitis i da se koriste drugi termini kao što su tendinopatija, koja izražava postojanje boli ili gubitak funkcije, ili tendinoza, koja se odnosi na degenerativne promjene u tetivi. Danas znamo da postoje upalni mehanizmi u tendinopatiji, međutim, mislim da je termin tendinopatija tačniji, budući da je bolno iskustvo koje ta riječ odražava nešto mnogo složenije od jednog mehanizma.
Koliko traje oporavak nakon povrede tetiva?
Kada postoji problem u tetivi, oporavak je vrlo varijabilan i obično dug. Neki faktori koji nam omogućavaju da generišemo prognostičke hipoteze imaju veze sa stanjem tkiva (stepen rupture ili stepen degeneracije), a drugi možda nemaju nikakve veze, kao što su npr. trajanje razvoja problema, nivo invaliditeta ili oporavak koji pacijent očekuje.
Koje fizikalne agense i načine liječenja obuhvata liječenje tendinopatija?
Glavni fizički agens je kretanje, budući da edukacija, doziranje opterećenja i terapijska vježba treba da budu prva linija liječenja tendinopatija.
S kojim vježbama započeti sam proces rehabilitacije?
Proces rehabilitacije treba započeti specifičnim smjernicama vježbanja za pacijenta, uzimajući u obzir njegovo kliničko stanje, kao i saradljivost pacijenta, zavisno o razdražljivosti zbog prisutnih bolova, te razmotriti i pacijentove ciljeve i želje. Znamo da kod tendinopatija možemo smanjiti bol i onesposobljenost, sa sličnom efikasnošću, kroz različite modalitete vježbanja.
Koliko je bitan odmor između fizikalnih terapija , tj. koliko treba da opteretimo tetivu tokom samih vježbi?
Vrijeme odmora između sesija fizičke aktivnosti kao što je rehabilitacija ili sportski trening jedna je od osnovnih varijabli koje treba uzeti u obzir za pravilno postupno izlaganje ili progresivno preopterećenje. U nekim slučajevima je jednako ili čak važnije od vremena fizičke aktivnosti ili intenziteta kojim se ona izvodi. Takođe, nešto o čemu često i sportisti ne vode računa, a to je povratak iz dužeg perioda neaktivnosti. Naime, mnogi ljudi pokušavaju da se progresivno vrate sportu, na primjer u slučaju trkača, prelazeći kraće staze ili rade bržim tempom, sporijim tempom. Međutim, prave greške kao što je izlazak na trčanje svaki dan tokom prvih sedmica. Realnost je da fizička aktivnost uzrokuje stres na tetivu, a ako je taj stres prilično visok, tetiva neko vrijeme nije spremna za napor. Ako se stresni stimulans ponovi prije nego što tetiva ponovo bude spremna, nastaće problemi.
Najveće greške u tretiranju tendinopatija?
Smatram da je glavna greška koja se svakodnevno ponavlja u pristupu tendinopatijama fokusiranje na poboljšanje stanja tkiva. Postoje mnoge tehnike posvećene poboljšanju stanja tkiva nakon što dođe do degeneracije, a one su gotovo isključivo pasivne, kao što je plazma bogata trombocitima, perkutana elektroliza tkiva, tehnike masaže poprečnom frikcijom. Danas znamo da sve ove tehnike neće moći vratiti početne kvalitete degenerisanoj tetivi. Moramo se fokusirati na vraćanje izgubljenih sposobnosti zdravom dijelu tkiva ili pojedincu generalno. “Morate gledati u krofnu, a ne u rupu.”
Da li postoje kontraindikacije pri liječenju tendinopatija?
Naravno, kao i uvijek, prva stvar koju moramo uzeti u obzir je da li zaista imamo posla s tendinopatijom, budući da ozbiljni nemišićno-skeletni zdravstveni problemi sa kliničkim karakteristikama mogu da nas dovedu do toga da ih zamijenimo sa tendinopatijom, ako suštinski ne poznajemo klinički obrazac. S druge strane, uvijek moramo voditi računa o opštem zdravstvenom stanju osobe jer je u određenim situacijama fizička aktivnost kontraindikovana ili ograničena na određeni intenzitet (srčane bolesti, infekcije).
Šta kada dođe do rupture tetive, kako tretirati?
Rupture tetiva mogu imati različite pristupe u zavisnosti od mnogih aspekata, na primjer tetiva koja je zahvaćena, početak koji može biti traumatičan ili degenerativan, veličina povrede (djelimične, totalne ili masivne rupture sa zahvaćenošću više tetiva), stepen invaliditeta koji izaziva ruptura i specifičnim ciljevima osobe koji mogu biti veoma različiti, možda neko želi da povrati hodanje bez pomoći ili poteškoća, a druga osoba želi da se vrati zahtjevnoj fizičkoj aktivnosti. Na osnovu ovih aspekata odlučuje se u saradnji s pacijentom hoće li se primijeniti konzervativni ili hirurški pristup.
Kortikosteroidna terapija u liječenju oboljenja tetiva?
Tu generalno važi stav: “Hljeb za danas i glad za sutra.” Infiltracije kortikosteroidima koji se primjenjuju direktno na tetive koje trpe opterećenja mogu kratkoročno ublažiti bol smanjenjem upalnog ćelijskog odgovora koji se javlja pri prekoračenju kapaciteta tetive prekoračen, ali treba imati na umu da upala ima zaštitnu ulogu i vrlo važnu reparativnu ulogu, pa bi smanjenje upalnog odgovora moglo dugoročno povećati degeneraciju. Zapravo, znamo da izlaganje opterećenih tetiva infiltraciji kortikosteroidima povećava šanse za rupturu tetive. S druge strane, smatram da ultrazvučno vođena infiltracija kortikosteroidima u upaljene burze ili u prostoru između tetive dvostruke ovojnice i njene spoljne ovojnice kada postoji tenosinovitis, može biti vrlo efikasan tretman koji pacijentima mnogo pomaže i ima svoje mjesto u terapiji, zajedno sa edukacijom, a ponekad i sa vježbanjem.
Koliko brzo se nakon edukacija usvajaju savremeni i naučno dokazani stavovi u liječenju tendinopatija?
Proces učenja je vrlo promjenljiv zavisno o osobi i same krivulje napretka i učenja su duge, u stvari, vjerovatno je da se ova krivulja nikada neće završiti, jer je vrlo vjerovatno da i sada učimo u ovoj oblasti, pa prema tome prilagođavamo svoje odluke u kliničkoj praksi tokom čitavog našeg života. I kada se promjene prakse dogode, to je nešto vrlo pozitivno, jer znamo da se nauka kontinuirano mijenja i ono što smatramo važećim danas i učimo ili učimo na obuci, možda neće vrijediti sutra. Danas imamo dosta saznanja o tendinopatijama, ali ne znamo sve, moramo nastaviti učiti i imati na umu da se u našoj profesiji svakodnevno suočavamo s neizvjesnošću.
Kakvo iskustvo nosite sa kursa koji ste držali u Banjaluci?
Iskustvo u Banjaluci je bilo fantastično, za mene je bila prava čast što mogu raditi sa profesionalcima koji su toliko strastveni u svojoj profesiji i sa tolikom željom da pomognu ljudima. Izuzetno cijenim trud i žrtvu koju je grupa uložila ulažući vrijeme i trud u obuku i nadam se da će im trenutno i u budućnosti to biti od velike pomoći.
Tekst sa španskog prevela dr Ljiljana Škrbo Garcia
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
