Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“
Robotika u rehabilitaciji
Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“, Banjaluka, je od sredine 2019. godine prvi u Bosni i Hercegovini započeo eru primjene robotike u rehabilitaciji djece, a nešto kasnije i u rehabilitaciji odraslih, prvenstveno neuroloških pacijenata.
U kombinaciji sa uobičajenim postupcima u neurorehabilitaciji, uređaji za robotski asistirani trening pružaju najbolje moguće preduslove za postizanje funkcionalnog oporavka i smanjenje stepena invaliditeta. Uključivanje pacijenta u robotski potpomognuti trening tokom rehabilitacije vrši se prema procjeni multidisciplinarnog tima, a samo izvođenje terapijskog programa preuzimaju fizioterapeuti i radni terapeuti, koji su sertifikovani za primjenu robotike u rehabilitaciji.
Robotski asistirani trening za odrasle pacijente
Uređaj koji se najčešće poistovjećuje sa robotikom u rehabilitaciji je Lokomat® čije karakteristike i način primjene u rehabilitaciji pacijenta kao i dosadašnja iskustva u primjeni biće navodeni u daljem tekstu.
Na svjetskom tržištu, u ovom trenutku, Lokomat® je vodeći i najpouzdaniji uređaj koji omogućuje kompjuterski usmjerene pokrete hodanja uz preuzimanje tjelesne težine pacijenta, odnosno različite stepene rasterećenja.
Kombinacija dinamičkog sistema za suspenziju i prilagodljivih ortoza te senzorno-motorna stimulacija osiguravaju trening hoda koji je najsličniji fiziološkom hodu. Lokomat u Zavodu „Dr Miroslav Zotović“ omogućava trodimenzionalni hod, odnosno i prirodno njihanje karlice pri hodu.
Lokomat® se najčešće koristi u rehabilitacji:
pacijenata nakon traumatske povrede mozga,
pacijenata sa nekompletnom ili kompletnom lezijom kičmene moždine (paraplegije),
pacijenata nakon moždanog udara i drugih vaskularnih oboljenja mozga,
pacijenata sa drugim akutnim i hroničnim oboljenjima mozga i kičmene moždine.
Vježbanje na Lokomat®-u omogućuje raniju vertikalizaciju i mobilizaciju nepokretnih ili slabo pokretnih pacijenata iz kreveta i invalidskih kolica, ranije započinjanje treninga hoda, brže postizanje nezavisnih pokreta i obezbjeđenje dodatnih aferentnih informacija.
Vježbanje na Lokomat®-u je bezbjedno i za osobe sa ozbiljnim povredama, npr. nakon povreda kičmene moždine i posljedične paraplegije. Kod većine osoba koje prežive moždani udar jedan od najvažnijih ciljeva jeste sposobnost samostalnog hoda, što dovoljno ilustruje značaj primjene Lokomat®-a u rehabilitaciji nakon moždanog udara.
U proteklih dvadesetak godina provedene su studije koje potvrđuju da su pacijenti sa oštećenjima mozga i kičmene moždine, kod kojih je u rehabilitaciji kombinovana primjena robotike i konvencionalne rehabilitacije, imali bolje rezultate, odnosno postigli bolji motorički oporavak.
Uspjeh robotike u rehabilitaciji se zasniva na činjenici da robotski potpomognuti trening omogućava intenzivno, repetitivno, specifično i interaktivno vježbanje, što znači veliki broj ponavljanja određenih pokreta i specifičnih zadataka tokom dužeg vremenskog perioda. Usljed velikog broja ponavljanja pokreta, zahvaljujući neuroplasticitetu, u nervnom sistemu se stvara odgovarajući obrazac koji je podloga za uspostavljanje funkcije hoda.
S druge strane, onim pacijentima koji imaju nekorektan, asimetričan, nespretan i ograničen hod, Lokomat® omogućava korektan i efikasan trening hoda, kao i ujednačavanje obrasca hoda. Već pokretni pacijenti na robotu mogu ispunjavati druge, izazovnije zadatke, npr. savladavati otpor i tako povećavati mišićnu snagu i izdržljivost.
Trening na Lokomat®-u ima i sekundarne koristi jer se ranijim podizanjem i aktiviranjem pacijenta poboljšava kardiorespiratorna funkcija te funkcije mokraćne bešike i crijeva. Izuzetno je bitno da se smanjuje i opasnost od komplikacija dugotrajnog ležanja (nastanak dekubitalnih rana, tromboze dubokih vena, pneumonija i uroinfekta).
Trening na Lokomat®-u sprečava i posljednice dugotrajnog mirovanja na mišićno-skeletni sistem: smanjenje mišićne mase i snage mišića, gubitak normalne koštane gustine, skraćenje mišića i ligamenata i posljedično uzrokuje ograničenje pokreta u zglobovima.
Terapiju na Lokomat®-u obično provode dva terapeuta. Aktivnost pacijenta se jednostavno prati i procjenjuje putem specijalnog kompjuterskog softvera koji dolazi uz Lokomat®.
Korištenje fidbeka preko interaktivnog ekrana omogućava terapeutu da maksimizuje učešće pacijenta. Motivacija pacijenta za trening se može povećati putem video-igara ili drugim programima simulacije hoda na video-ekranu.
U početku treninga je rasterećenje pacijenta od vlastite tjelesne težine visoko (od 60 do 80%), a kako se mobilnost pacijenta vremenom poboljšava, rasterećenje se smanjuje. Uz suspenziju i napredni egzoskelet, Lokomat® omogućava simulaciju hoda uz pomoć pokreta karlice, fleksije i ekstenzije u zglobovima nogu uz stalni kontakt sa pokretnom trakom. Manje ili veće učešće pacijenta pri treningu hoda se takođe može mijenjati i programirati. Hod je bezbjedan, a terapeut može kontinuirano prilagođavati parametre treninga prema sposobnostima pacijenta i prema fazi oporavka – cilj je pacijenta podržati koliko god je potrebno, a što je manje moguće.
Postoje različiti protokoli liječenja – trening traje od 30 minuta do jednog sata dnevno u trajanju od nekoliko sedmica. Tokom svake sesije pacijent vježba ekvivalentno hodanju u trajanju od 1km.
„Roboti“ ne mijenjaju terapeute nego im olakšavaju rad i kao takvi predstavljaju značajan dodatni mehanizam cjelokupne kompleksne rehabilitacije moždanog udara. Objektivni parametri u medicinskoj dokumentaciji omogućavaju međusobnu komunikaciju unutar tima, pacijenta i zdravstvenog osiguranja.
Primjena Lokomata® u rehabilitaciji nakon moždanog udara
Moždani udar je vodeći uzrok trajne i značajne onesposobljenosti u ljudskoj populaciji. Različit stepen oštećenja hoda se dešava kod 80% pacijenta nakon preživljenog moždanog udara. Oštećenje složenih neuralnih krugova centralne kontrole narušava balans, umanjuje fazu oslonca te produžava faze zamaha oštećene noge, hod je sporiji, koraci se skraćuju.
Nastanak fenomena lateropulzije, tzv. guranja trupa u oštećenu stranu, dodatno onemogućava ili oštećuje hod. Sve navedeno povećava učestalost potencijalno fatalnih padova. Poboljšanje sigurnosti i brzine hoda nakon moždanog udara je najznačajniji zadatak u poboljšanju kvaliteta života pacijenata. Upornim ponavljanjem pokreta u ranim fazama nakon moždanog udara uz prateću senzorimotornu stimulaciju mogu se dobiti novi centralni neuralni obrasci u procesu tzv. neuroplasticiteta mozga. Upravo iz tog razloga primjena robotski asistirane rehabilitacije nakon moždanog udara ima poseban značaj.
Lokomat u rehabilitaciji pacijenata sa lezijama kičmene moždine
Nakon ciklusa edukacije (Sovenija, Mađarska) i sticanja sertifikata prilikom stavljanja Lokomata u funkciju u Zavodu „Dr M. Zotović“, stručni tim Odjeljenja Neuro A je u oktobru 2019. god. započeo primjenu robotski asistiranog treninga kod pacijenata sa spinalnim lezijama.
Timska procjena koju vodi spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, a u kojoj učestvuju fizioterapeut, psiholog te drugi specijalisti po potrebi (internista, neuorhirurg, psihijatar) je neophodna za postavljanje indikacije za robotski asistirani trening hoda na Lokomatu. Uži tim Odjeljenja Neuro A, za primjenu lokomata kod pacijenata sa lezijama kičmene moždine čine: Dr Željka Račetović, spec. fizijatar, te dipl. fizioterapeuti Marija Đukić i Goran Ignjatić.
U okviru timske procjene se koriste funkcionalni testovi, odnosno inicijalne motoričke sposobnosti pacijenata se objektivizuju i prate tokom terapije.
Određeni parametri na aparatu se bilježe svakodnevno tako da imamo informacije o dnevnom treningu.
Robotika u rehabilitaciji djece
Zahvaljujući donaciji prikupljenoj u humanitarnoj akciji „S ljubavlju hrabrim srcima“ pod pokroviteljstvom predsjednice Republike gospođe Željke Cvijanović omogućeno je da Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ Banjaluka od sredine 2019. god. započne eru primjene robotike u habilitaciji i rehabilitaciji djece u Bosni i Hercegovini. Na ovaj načijn je pedijatrijskim pacijentima, prvenstveno osiguranicima Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, dostupna posljednja riječ tehnologije u neurorehabilitacijskoj medicini.
U liječenju djece se koriste termini habilitacija - koja podrazumijeva visokospecijalizovane postupke buđenja i aktiviranja sposobnosti, odnosno funkcija koje nikada nisu postojale ili su postojale u rudimentarnom stepenu razvoja, kao i rehabilitacija – što podrazumijeva ponovno vraćanje izgubljenih funkcija kod djece koja imaju nasljedno, urođeno ili, u najranijem periodu života, stečeno oštećenje.
Neophodno je napomenuti da dječja (re)habilitacija, posebno dječja neurorehabilitacija spada u visokospecijalizovane programe (re)habilitacije koje se provode u Zavodu „Dr Miroslav Zotović“ i gdje decenijama funkcioniše multidisciplinarni tim.
U kombinaciji sa navedenim postupcima u neurorehabilitaciji, uređaji za robotski asistirani trening omogućuju najbolje moguće preduslove za postizanje funkcionalnog oporavka i smanjenje funkcionalnog ograničenja.
Robotska tehnologija se primjenjuje u re/habilitaciji djece sa poremećajima kretanja, a najčešća oboljenja i indikacije za primjenu robotike u neurorehabilitaciji dječje dobi su:
cerebralna paraliza,
povrede glave i
povrede kičmene moždine.
Primjena robotike u rehabilitaciji se zasniva na neuroplastičnosti, odnosno sposobnosti mozga da se nakon povrede ili oštećenja moduliše, reorganizuje i uspostavi nove veze (sinapse) između nervnih ćelija koje preuzimaju ulogu i funkciju oštećenih dijelova. Mozak djeteta je mnogo „plastičniji“ od mozga odrasle osobe tako da je vrlo bitno pravovremeno započinjanje treninga čime se dobijaju bolji rezultati.
U Zavodu „Dr Miroslav Zotović“ je dostupan Lokomat® koji je u ovom trenutku vodeći i najpouzdaniji uređaj za mehanički podržan (rasterećenje) i kompjuterski usmjeren pokret (hodanje). Uz dvije veličine ortoza (pedijatrijske ortoze i ortoze za odrasle/veću djecu). Lokomat® je namijenjen za trening hoda za djecu koja imaju poremećaj hoda, bez obzira na porijeklo njihovog onesposobljenja. Kombinacija prilagodljivih pedijatrijskih ortoza i dinamičkog sistema za suspenziju (rasterećenje, preuzimanje tjelesne težine pacijenta) i senzorno-motorna stimulacija osiguravaju trening hoda koji je najsličniji fiziološkom hodu. Pružanjem pravovremenog feedback-a u realnom vremenu uređaj Lokomat® motiviše djecu i osigurava aktivno učešće te povećava samoaktivaciju.
Robotski asistirani trening omogućuje intenzivno, repetitivno, specifično i interaktivno vježbanje, predstavlja pomoć pri pokretu, obezbjeđuje dodatne aferentne informacije i time pacijentu daje novu motornu aktivnost, odnosno vrši uticaj na neuroplastičnost mozga. Ovaj način hoda omogućava djeci da brže napreduju u učenju i ponovnom pokretu jer nudi duži, intenzivniji i ponavljani trening u poređenju sa manuelno vođenim treningom na tredmilu.
Robotski uređaj Lokomat® omogućuje veliki broj konsekutivnih, korektnih, simetričnih i jednakih ponavljanja elemenata hoda, što znači visok intenzitet učenja korektnog kretanja. Ovakav trening utiče na organizaciju funkcionalnog hoda u CNS-u i dugoročno poboljšava hod, kao i balans, mišićnu snagu i kardiorespiratornu izdržljivost. U provođenju (re)habilitacije, stručni tim može izabrati unaprijed definisane parametre ili prilagoditi iste pojedinačnim potrebama djeteta i zajednički postavljenom terapijskom cilju.
Pacijenti se u ovu vrstu rehabilitacijskih procedura uključuju na preporuku nadležnog fizijatra koji upućuje svog pacijenta na timsku procjenu podobnosti za robotski asistirani trening.
Iskustva pacijenata
Provođenje robotski asistiranog treninga dodatno motiviše djecu, pruža im zadovoljstvo prateći rezultate na interaktivnom ekranu. O dobrobiti ovog treninga svjedoče i iskustva naših pacijenata koji su izjavili sljedeće: “Sada mogu da idem uz stepenice naizmjenično“, “ ne zapinje mi noga”, “lakše hodam po igralištu, šumi i parku”, “ više se ne bojim visine”.
U Zavodu „Dr Miroslav Zotović“ procjenu vrši multidiscplinarni tim kroz klinički pregled i putem standardizovanih testova navedenih u dokumentu kliničkog puta. Navedena timska procjena zahtijeva prijem na Dječje odjeljenje, kroz stacionar ili Dnevnu bolnicu u trajanju od tri do pet dana. Nakon završenih pregleda i testiranja organizuje se timski sastanak kome pored doktora specijalista/supspecijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, fizioterapeuta i radnog terapeuta, prisustvuju dijete i roditelj. Razmatraju se mogućnosti uključivanja djeteta u trening, donose se zaključci i postavljaju ciljevi robotski asistiranog treninga.
Izvođenje terapijskog programa preuzimaju fizioterapeuti i radni terapeuti, koji su sertifikovani za primjenu robotike u re/habilitaciji. Aktivnost pacijenta/djeteta se jednostavno prati i procjenjuje putem specijalnog kompjuterskog softvera koji dolazi uz uređaj Lokomat®. Motivacija djeteta za trening se može povećati putem video-igara ili drugim programima preko simulacije hoda na video-ekranu.
Prema protokolu Zavoda „Dr Miroslav Zotović“, priprema djeteta za trening traje 60 minuta, a sam trening na Lokomat®-u prosječno 30 minuta. Dužina trajanja treninga se prilagođava sposobnostima djeteta. Trening se provodi u kontinuitetu 20 terapijskih dana. Terapeut može kontinuirano prilagođavati parametre treninga prema sposobnostima pacijenta i prema fazi oporavka.
Objektivni parametri u medicinskoj dokumentaciji omogućavaju međusobnu komunikaciju unutar tima, pacijenta/porodice i zdravstvenog osiguranja. Sigurno terapijsko okruženje nudi djetetu nove mogućnosti, čime se može povećati intenzitet treninga u različitim okruženjima.
„U toku provođenja tretmana svakodnevno se bilježe parametri koji nam daju informacije o dnevnom treningu u cilju evaluacije i mijenjanja programiranih parametara za postizanje postavljenih ciljeva. Za većinu kliničkih testova je preporučen retest za šest mjeseci do godinu dana, tako da smo sada u fazi prikupljanja podataka za naše prve rezultate i iskustva“, ističu članovi užeg stručnog tima sa Dječjeg odjeljenja Zavoda „Dr Miroslav Zotović“ koji čine: Prim. mr sc. dr Đurđica Stevanović Papić, specijalista fizijatar, dr Gabriela Mirković, specijalista fizijatar, Dragan Gajić, master fizioterapije, i Dijana Laštro, master radne terapije.
Pripremili: članovi rehabitacionih timova Zavoda "Dr Miroslav Zotović"
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
