Hronična bubrežna bolest je jedna od najčešćih bolesti u današnje vrijeme – svaka deseta odrasla osoba ima neki od znakova oboljenja bubrega.
S obzirom na mnogobrojne važne funkcije koje bubreg obavlja u našem organizmu može se pojavom bilo kojeg bubrežnog oboljenja očekivati razvoj mnogobrojnih komplikacija tih bolesti. Najučestalije su svakako bolesti srca i krvnih sudova.
Prevencija razvoja komplikacija bubrežnih oboljenja uključuje i pravilnu prehranu. Ona podrazumijeva mnoge restrikcije: smanjenje unosa onih prehrambenih supstanci čijom razgradnjom nastaju supstance koje bubreg ne može odstraniti (urea, kreatinin, organske kiseline), a istovremeno povećanje unosa onih tvari koje se pojačano gube iz organizma. Time se poboljšava kvaliteta života i preživljavanje bolesnika koji boluju od bubrežnih oboljenja, a osobito onih kod kojih postoje komplikacije i koji se liječe hemodijalizom.
Prehrana bubrežnih bolesnika pripada najrestriktivnijim programima prehrane zbog brojnih ograničenja u unosu nutritivnih supstanci i tekućine, zbog čega je saradljivost bolesnika od ključnog značaja za sam ishod liječenja. Neophodna je dobra edukacija bolesnika, ali i svih učesnika u procesu liječenja.)
Energetske potrebe bolesnika sa hroničnim zatajenjem bubrega odgovaraju onima zdravog čovjeka. Smanjivanjem glomerularne filtracije ispod 25 ml/min bolesnici obično smanjuju unos energije zbog postupnog razvoja pothranjenosti. Pothranjenost je čest nalaz kod bolesnika sa hroničnim bolestima bubrega, posebno kod pacijenata koji se liječe hemodijalizom (HD) ili peritonealnom dijalizom (PD). 40% bolesnika koji se liječe dijalizom ima određeni stepen pothranjenosti. Osim proteinsko energetske pothranjenosti (PEP) hronični bubrežni bolesnici često imaju manjak minerala (npr. željezo, kalcij, cink) i vitamina ( vitamin C, D, B6 i folata).
Procjena i praćenje statusa uhranjenosti su sastavni dio optimalnog liječenja bubrežnih bolesnika. Procjena statusa uhranjenosti uključuje metode otkrivanja, dijagnosticiranja, klasifikacije i predviđanja pothranjenosti.
1) Antropometrijska mjerenja
• Visina, težina
• Indeks tjelesne mase (BMI – Body Mass Index)
• Debljina nabora kože
• Opseg „srednje“ ruke
• Omjer struka u boku
• Istorija prehrambenih navika
• Dnevnik ishrane
• Serumski albumin
• Serumski transferin
• Retinol vezujući protein
• Prealbumin
• Serumski kalijum
Indeks tjelesne mase (BMI) je okvirni pokazatelj prekomjerene tjelesne mase i/ili pretilosti. BMI pokazuje odnos visine i tjelesne mase, ali se ne uzima u obzir građa pojedinca, pa se može reći da je njegova upotreba ograničena, tj. potrebno je uključiti i dodatne parametre za dobivanje jasnije slike uhranjenosti pojedinca: konstitucija tijela, udio masnog tkiva i mišićne mase.
Indeks tjelesne mase (BMI) se računa kao omjer tjelesne mase u kilogramima i kvadrata tjelesne visine u metrima. Izračunati Indeks tjelesne mase uspoređuje se sa standardima i procjenjuje se je li osoba pothranjena, normalne tjelesne mase ili pretila.
BMI = TM (KG) / (TV (M))2
Pothranjene osobe imaju Indeks tjelesne mase < 18.50.
Osobe koje su pothranjene, ali i sa prekomjerenom tjelesnom masom i pretile imaju povećan rizik od razvitka nezaraznih hroničnih bolesti poput visokog krvnog pritiska, šećerne bolesti ili malignih oboljenja. BMI nije dobar pokazatelj stanja uhranjenosti naročito kod bolesnika na liječenju redovitom hemodijalizom. Tokom određenog razdoblja kod bolesnika na redovitoj hemodijalizi dolazi do promjena tjelesnog sastava, ali ne nužno i vrijednosti BMI.
Najčešće restrikcije u prehrani bolesnika sa hroničnom bubrežnom bolesti i hemodijaliziranih bolesnika odnose se na unos tekućine, bjelančevina, natrija, kalija, kalcija i fosfora.
Voda je makronutrijent koji iako nema energijsku vrijednost prijeko potreban za svakodnevno normalno funkcionisanje organizma i metabolizma. Funkcije vode u organizmu su brojne:
- Reguliše tjelesnu temperaturu
- Služi kao transporter
- Otapalo
- Reaktant
Ljudsko tijelo prosječno sadrži 55 – 60 % vode. Preporučen unos tekućine primarno ovisi o stadiju bubrežne bolesti i potrebama bolesnika. Osim preko unosa tekućine, voda u organizam dospijeva i preko hrane. Oštećeni bubreg otežano filtrira ili uopšte ne može filtrirati tekućinu, zbog čega se ona nakuplja u organizmu. U početnim stadijima gubitka bubrežne funkcije povećava se izlučivanje mokraće pa bolesnici gubitak nadoknađuju povećanim unosom tekućine. Kada bubrežna bolest uznapreduje, dolazi do nakupljanja tekućine te tada treba smanjiti unos tekućine. Ako bolesnik i dalje unosi velike količine tekućine, razvije se hipertenzija, dispneja i edemi oko skočnih zglobova. Unošenje prevelike količine tekućine kod bolesnika na dijalizi pored ostalog štetno je i zbog visoke koncetracije natrija, kalija, fosfora te aditiva i pojačivača okusa. Također, hrana koja sadrži visok udio natrija automatski povećava i žeđ kod bolesnika. Teško je tačno odrediti koliko dijalizni bolesnik smije dnevno unijeti tekućine. To uglavnom zavisi od izlučivanja mokraće. Što je izlučivanje mokraće veće, bolesnik smije unijeti više tekućine u organizam. Bolesnik na dijalizi trebao bi unijeti u organizam dnevno pola litre do najviše jednu litru tekućine više od one količine koju dnevno izmokri. Dnevno se oko pola litra tekućine gubi stolicom, znojenjem i disanjem. Važno je da se bolesnici svakodnevno važu kod kuće ili u dijaliznom centru i to u istoj odjeći, kako bi se mogla pratiti promjena tjelesna mase te na taj odrediti koliko je tekućine u suvišku. Ne smijemo zaboraviti da je tekućina sve što koristimo za piće, od vode, kafe, sokova, alkoholnih pića, mlijeka i slično, ali i supa, variva i ostalih kuhanih jela, kao i voće (npr. lubenica). Prekomjerni unos tekućine izuzetno opterećuje organizam i skraćuje život, te dovodi do brojnih komplikacija tokom dijalize.
• Pojačano znojenje lica i ekstremiteta
• Naglo povećanje tjelesne mase
• Edemi
• Glavobolja
• Gubitak energije i osjećaj umora
• Otežano disanje
• Povišen krvni tlak
Bjelančevine su makronutrijenti i čine veliku skupinu vrlo složenih organskih spojeva azota. Osnovni su gradivni elementi čelija organizma i nosioci brojnih fizioloških funkcija. Ljudski organizam ne može samostalno sintetizirati bjelančevine.
Funkcije bjelančevina su:
• Gradivna: od bjelančevina su izgrađene sve strukture našeg tijela
• Izvor energije: sagorijevanjem 1 grama bjelančevina oslobađa se 4 kcal energije
• Pomoć pri odvijanju hemijskih reakcija u organizmu: enzimi ili katalizatori
• Sinteza hormona, gena, antitijela
• Transport kisika, lijekova i metala
• Održavanje ravnoteže tjelesnih tekućina
• Zaustavljanje krvarenja (Bauer, 2005).
Osnovne gradivne jedinice svih bjelančevina su aminokiseline. Nutricijska vrijednost bjelančevina određuje se sastavom aminokiselina. Postoji 20 različitih aminokiselina koje su važne u ljudskom organizmu. Od 20 aminokiselina njih 11 može biti sintetizirano u ljudskom organizmu i nazivamo ih neesencijalne aminokiseline. Ostalih 9 aminokiselina ne može se sintetizirati u našem tijelu pa ih zovemo esencijalnim aminokiselinama. Bjelančevine koje sadrže sve esencijalne aminokiseline sa prehrambenog stajališta nazivaju se visokovrijedne ili punovrijedne kompletne bjelančevine. Uopšte se namirnice životinjskog porijekla smatraju dobrim izvorom punovrijednih bjelančevina jer sadrže sve aminokiseline. Bjelančevine životinjskog porijekla nalaze se u mesu, mlijeku i mliječnim proizvodima, bjelanjku jajeta i ribi. Bjelančevine biljnog porijekla najviše su zastupljene u mahunarkama i žitaricama, ne sadrže sve aminokiseline ili ih ne sadrže u dovoljnim količinama. S toga se u prehrani preporučuje kombinovanje ove dvije vrste bjelančevina kako bi se zadovoljile potrebe za unosom bjelančevina u organizam (Bauer, 2005).
Preporučeni dnevni unos bjelančevina iznosi 0,8–1,0 g/kg tjelesne mase za muškarce i žene. Unos je povećan kod trudnica i dojilja, male djece, sportaša i kod bolesnika (opekline, povišena tjelesna temperatura, trauma, kaheksija) te je preporučeni unos u tim situacijama 1– 1,5 g/kg tjelesne mase dnevno. Nedovoljan unos bjelančevina može uzrokovati nastanak proteinske malnutricije.
Metabolisanjem bjelančevina nastaju urea, kreatinin i mokraćna kiselina koji se izlučuju mokraćom. Kod akutnog i hroničnog bubrežnog zatajenja navedeni se produkti nakupljaju u organizmu i dovode do uremije. U prvim stadijima bubrežnog zatajenja obvezno se provodi restrikcija unosa bjelančevina kako bi se usporilo propadanje bubrežne funkcije. Hemodijaliza ubrzava razgradnju bjelančevina. Tokom jednog hemodijaliznog postupka bolesnik izgubi prosječno 10–13 g aminokiselina od kojih je 30–40% esencijalnih. Stoga nedovoljan unos bjelančevina u organizam kod ovih bolesnika dovodi do iskorištavanja rezervi bjelančevina iz mišića. To ima za posljedicu atrofiju mišićnog tkiva, gubitak tjelesne mase, pojavu komplikacija i psihičko propadanje. Hemodijaliziranim bolesnicima potrebno je za održavanje neutralne ravnoteže azota 1,2 g/kg tjelesne mase dnevno. Oni moraju unijeti dovoljno bjelančevina putem hrane. Te bjelančevine moraju biti visokovrijedne, životinjskog porijekla. Redovite laboratorijske kontrole vrijednosti serumskog albumina služe kao pokazatelj uhranjenosti i proteinskog statusa bolesnika. Serumski albumin bi kod hemodijaliziranih bolesnika trebao imati vrijednost iznad 40 g/L.
Natrij je elektrolit koji je osnovni sastojak kuhinjske soli. Oštećenja bubrega dovodi do toga da se ne može uspostaviti ravnoteža u održavanju potrebne količine natrija u organizmu. Dnevna količina natrija koja je potrebna organizmu iznosi oko 1000 mg. Najviše ga unosimo putem kuhinjske soli, gdje 1g soli sadrži oko 400 mg natrija. Dakle, pacijenti koji su na dijalizi bi trebali kontrolisati unos soli (primarno natrija), te izbjegavati industrijski prerađenu hranu i polugotove i gotove konzervisane namirnice, jer i one sadržavaju veću količinu soli odnosno natrija. U slučaju velike količine natrija javlja se žeđ, posljedično prekomjerno pijenje i zadržavanje vode u organizmu što rezultira povišenim krvnim tlakom, nakupljanjem tekućine u plućima, oticanju nogu, zglobova, plućnih edema, te dugoročno dolazi do oštećenja srca i većeg rizika od srčanog udara. Dakle bolesnici na dijalizi trebaju unositi manje natrija u organizam kako bi se smanjile neželjene komplikacije.
Preporuke pacijentima za manji unos natrija:
• Jesti više svježe hrane koja prirodno sadrži manje soli
• U većini slučajeva hrana koja je industrijski prerađena sadrži veću količinu natrija
• Izbjegavati namirnice koje su glavni izvor natrija: kuhinjska sol, dodaci prehrani koji sadržavaju pojačivače okusa (mononatrijev glutaminat), instant supe i brzu hranu
• Umjesto soli koristiti druge začine poput origana, metvice, kajenskog bibera, bosiljka, crvene paprike, curryja, kurkume, cimeta
• Umjesto margarina i maslaca koristite maslinovo ulje i ulje uljane repice
Hrana koja sadrži veće količine natrija:
• suhomesnati proizvodi, dimljeni losos i suhi bakalar, dimljena puretina
• konzerve (npr. paštete, sardine u ulju), dagnje i kavijar
• zreli sirevi (gorgonzola, feta, parmezan, gauda i ostali tvrdi i polutvrdi sirevi)
• sirni namazi i topljeni sirevi
• grickalice (čips, štapići, krekeri, perece), kikiriki i kokice
• gotovi umaci i instant juhe (iz vrećica), majoneza i senf
• neke žitne pahuljice (npr. Cornflakes) i pekarski proizvodi (danas postoji hljeb s manje soli)
• ukiseljeno povrće (feferoni, krastavci, paprika, kupus, repa...)
Kalij je elektrolit koji ima ulogu da nosi električni naboj i pri tome pomaže "komunikaciji" između živaca, mišičnog tkiva i srčanog mišića. Kako bubrežna bolest napreduje, gubi se sposobnog održavanja ravnoteže kalija u organizmu. Prekomjerno unošenje kalija u organizam kod bubrežnih bolesnika dovodi do poremećaja srčane akcije, mišične slabosti, te može izazvati i srčani zastoj. Redovni laboratorijski nalazi su najbolji parametri u praćenju razine kalija. Za većinu dijaliziranih bolesnika kalij bi trebao biti < 6,00 mmol/L. Ako je vrijednost kalija veća, bolesnik bi trebao voditi evidenciju o prehrani, kako bi se mogle uočiti pogreške i kako bi se u pravo vrijeme izbjegle posljedice. Iako se kalij dobro odstranjuje uz redovnu dijalizu, često je potreban dijetalni režim sa smanjenom količinom kalija. Ako je usprkos tome vrijednost kalija povišena, potrebna je dodatna regulacija u prehrani. Primjerice krompir koji je bogat kalijem trebalo bi zamjeniti rižom, tjesteninom ili hljebom, izbjegavati suho koštuničavo voće, banane, paradajz, zeleno lisnato povrće, te čokoladu. Kalij se nalazi u namirnicama biljnog porijekla (voće i povrće), te se ne može uništiti kuhanjem, pečenjem, smrzavanjem niti konzervisanjem. Lako je topiv u vodi, pa je količina kalija nešto manja ako se baci voda u kojoj se namirnica namakala, kuhala ili konzervisala. Osobito je učinkovito namakanje usitnjenog povrća u hladnoj vodi barem 2 sata prije pripreme, te je potrebno tu vodu baciti. Tako se sadržaj kalija smanji za jednu trećinu.
Fosfor je mineral koji je važan za formiranje i rast kostiju, te čvrstoću zubi. Već u ranoj fazi zatajenja, bubreg ne može odstraniti dovoljno fosfora iz organizma, pa zbog toga raste njegova razina u krvi. Povišena i visoka koncentracija fosfora u krvi dovodi do slabljenja kostiju i aterosklerotskih promjena. Ovisno o stadiju bolesti, potrebno je što ranije uvesti dijetu sa smanjenom količinom fosfata, jer gotova sva hrana koja je bogata bjelančevinama i kalcijem, bogata je i fosfatima. Svi mliječni proizvodi (osim svježeg sira i kiselog vrhnja), jaja, meso, riba, mahunarke, gljive, žitarice, suho i koštuničavo voće, čokolada, sladoled, kolači, konzervirana hrana, gazirana pića bi se trebali svesti na minimalan unos jer sadrže dosta fosfata. Usprkos tome bolesnik smije jesti navedenu hranu u manjim količinama (ne pretjerivati), ali pri tome ne smije zaboraviti uzeti vezače fosfata. Bolesnik mora imati na umu da vezači fosfata ne mogu djelovati ako se fosfati u organizam unose u prekomjernoj količini.
Tanja Kovač, mr ph
.png)
.jpg)
