Akademik Vladimir Kanjuh
Aterotromboza
Šta se podrazumeva pod „holistički pristup“ iz naslova rada? Koje sve različite lezije treba analizirati, prevenirati i lečiti da bi se ostvario „holistički pristup“?1-8
U cilju lakše analize i boljeg pregleda vrste lezija, sve smo shematski prikazali na pentagramu V. Kanjuha (Sl./Fig.1).
U krakovima petokrake zvezde upisana su slova P H A T A = Pentagram on Holistic Approach To Atherosclerotic vulnerable patient. U centru zvezde je napisano: VULNERABLE PATIENT. U krugu iznad zvezde, sleva nadesno, upisano je: I-II v. plaque and arterial bed; III vulnerable blood; IV critical luminal stenosis; V vulnerable myocardium; VI lesions of other organs.
(U krakovima petokrake zvezde upisana su slova P H A T A = Pentagram o holističkom pristupu aterosklerotičnom vulnerabilnom pacijentu. U centru zvezde je napisano: VULNERABILNI PACIJENT. U krugu iznad zvezde, sleva nadesno, upisano je: I-II v. plak i arterijsko korito; III vulnerabilna krv; IV: kritična luminalna stenoza; V vulnerabilni miokardium; VI lezije drugih organa).
Analiziraćemo detaljno relevantne stavke I – VI.
I – Vulnerabilna ploča9-11,23-25
Postoji najmanje osam histopatološki različitih vulnerabilnih ploča, sklonih rupturi ili eroziji, s posledičnom (sub)okluzivnom trombozom arterijskog lumena.
Karakteristike vulnerabilne ploče su: Povećan lipidni bazen (> 40% ploče); tanka i mekana fibrozna kapa (< 65>
Do rupture vulnerabilne ploče dolazi u predelu njenih krajeva („ramena“) jer je na tim mestima fibrozna kapa najtanja kao i zbog hemoreologije, tj. poremećenog toka krvi.
Erozije, međutim, nastaju u srednjem delu fibrozne kape i to naročito kod DMT2, žena i u starijem uzrastu.
Trombotični i/ili holesterolski embolusi26-30 mogu se naći u distalnim delovima arterije, što ponekad sprečava pokušanu terapijsku rekanalizaciju opstruisane arterije.
II – Vulnerabilno celo koronarno arterijsko korito
Obično ne postoji samo jedna (pojedinačna) vulnerabilna ploča, već više u različitim fazama evolucije. Koronarno arterijsko korito može biti u celini u zapaljenju. U zapaljenju postoji lokalno povećanje T0 („calor“), koje dijagnostikujemo termografijom. Naime, temperatura je viša u arterijama sa pločama u zapaljenju i u krvi koronarnog sinusa (gde dolazi sva venska krv iz miokarda).
Koronarno arterijsko korito može biti sklono spazmima (vazokonstrikcijama).
Nekad postoje miokardni mostovi40, 41 koji spolja pritišću zid koronarne arterije.
Klinička vizuelizacija koronarnog arterijskog korita
Na raspolaganju su sledeće tehnike:
Koronaroskopija.
Koronarografija („zlatni standard“). Radi se, u stvari, o luminografiji, koja pokazuje samo lumen koronarnih arterija (normalan, sužen, proširen).
U slučaju Glagov12 – fenomena, kada aterosklerotična ploča raste upolje a ne u lumen arterije. Tada se ne smanjuje lumen arterije. Može nekad, ipak, doći do njene rupture sa trombozom normalnog lumena (na iznenađenje koronarografiste, jer je video normalan lumen).
Multi-slices CT koronarografija.
IVUS = Intravaskularni ultrazvuk. Pokazuje nam građu zida arterije i zato se naziva „virtuelna histopatologija“.
Vizualizacija ćelija i dr.: monocita, T ćelija, endotelnih ćelija, MMP = matriks metaloproteinaze, itd. je danas moguća.
III – Vulnerabilna krv sklona trombozi13-15
Disfunkcionalni endotel (Sl./Fig.2), pored ostalog, gubi i svoje antitrombotične osobine. Inače, on je primum movens u nastanku aterotromboze jer dozvoljava da se nocivni LDL-C holesterol utiskuje u intimu koronarne arterije. Nekad postoje: trombofilija i trombocitoza; povećana koagulabilnost (obratiti pažnju kod estrogene terapije u žena); i smanjena tromboliza.
Stvoreni tromb može biti beo, kada je sagrađen samo od trombocita (što je slučaj kod nestabilne angine pectoris) ili crven, kada je sagrađen od eritrocita i trombocita „upakovanih“ u fibrinsku mrežu, koja je stabilizator tromba (Sl./Fig.3). Pri svemu tome najvažnije je da li je tromb samo delimično opstruktivan ili totalno opstruiše lumen arterije u kom slučaju izaziva najtežu leziju – infarkt miokarda sa S-T elevacijom (STEMI).
Šta, u stvari, dovodi do tromboze? Nemački patolog, „otac patološke anatomije“ Rudolf Virchow13(1821-1902) (Sl./Fig.4), otkrio je „triadu“ koja objašnjava uzroke tromboze. To su sledeće tri lezije: 1. Lezija zida krvnog suda; 2. Poremećaj krvnih komponenti i 3. Poremećeni protok krvi. Šta ove tri lezije konkretno predstavljaju prikazano je na Sl./Fig.5.
Arterijska reologija (poremećeni protok krvi)
Reologija je nauka koja proučava poremećeni protok materije koja je u tečnom stanju (krv i druge tečnosti) i od mekih materijala.
U vezi s tim, za poremećeni protok krvi od značaja su sledeće situacije: Protok krvi može biti linearan ili turbulentan. Kada krv teče paralelno sa zidom arterije dolazi do izražaja efekat tzv. „smicanja“, tj. uklanjanja prepreke. Važan je ugao grananja arterije kod bifurkacije, trifurkacije i sl. Kod bifurkacije arterije ateroskleroza se razvija na lateralnim zidovima grana arterije a ne na „karini“. Lokalne stenoze lumena arterija otežavaju protok krvi. Posebno je važna luminalna stenoza veća od 90%. Tada je protok krvi jače poremećen.
Što se tiče koronarnih arterija, čija opstrukcija dovodi do akutnog infarkta miokarda, najčešća lokalizacija je prvi (gornji deo) leve prednje descendentne koronarne arterije. Naime, tu se najčešće stvara aterosklerotična ploča koja je sklona rupturi i trombozi.
IV – Kritična luminalna stenoza
Aterosklerotične ploče, same po sebi, a najviše kad su podlegle rupturi sužavaju manje ili više i totalno lumen pogođene arterije.
U prva tri histopatološka stepena koronarne aterotromboze (masne tačke i pruge; „xantom“ u intimi arterije i preaterom)9,31-33, kao i u IV stepenu, tj. stabilnoj lipidnoj aterosklerotičnoj ploči, ali kada je ploča dovela do manje od 75% opstrukcije lumena arterije na poprečnom preseku – lezije su klinički neme.
Međutim, ako postoji veća stenoza od 75% na poprečnom preseku lumena arterije u IV stepenu, radi se o ishemičnoj stenozi koja dovodi do anginoznih bolova, tj. stabilne angine pectoris. Tada potreba u kiseoniku nadmašuje količinu kiseonika koji se dobija. Kupira se nitroglicerinom.
Poseban slučaj je kada stenoza iznosi više od 90% poprečnog preseka arterije, što se označava kao kritična ishemijska stenoza. Kod nje je, već smo napomenuli, jako poremećen protok krvi jer se stvaraju mali, ali opstruktivni beli trombocitni trombi. (Sl./Fig.6,7).
V – Vulnerabilni miokard, sklon aritmijama
Miokard može biti električki nestabilan. Ishemija miokarda generiše aritmije. Shodno tome, miokard je sklon da razvije fatalnu aritmiju zbog ranije ili aktuelne ishemije, ali može to i bez nje zbog električke nestabilnosti.
Simpatikus favorizuje a vagus umanjuje mogućnost aritmija. Hiperaktivnost simpatikusa favorizuje ventrikularne tahiaritmije koje mogu da ugroze život. Aktivnosti vagusa imaju antifibrilatorni efekat.
Miokard izložen čestim ishemijama može i da se donekle na njih adaptira i bude u stanju prekondicioniranja.
Aritmija se može pojaviti i u najtežem obliku kao fibrilacija leve komore, koja se onda ne kontrahuje i ne ubacuje krv u aortu, tj. u krvotok. Aritmija, kao i neki drugi faktori, mogu biti uzrok iznenadne srčane smrti. Willerson i Holmes su je 2015. definisali na sledeći način: „Neočekivana prirodna smrt, nastala zbog srčanog uzroka, koja se događa spontano ili unutar jednog sata od nagle promene kliničkog statusa osobe, koja nije imala stanje koje bi ukazivalo da će biti fatalno“.
Uzroci srčane smrti, pored ishemičnog miokarda, sklonog fatalnoj fibrilaciji leve komore, kod akutno ishemičnog miokarda i u hroničnoj ishemijskoj bolesti srca, su: stenotične lezije koronarnih arterija (najmanje jedna sa većom stenozom od 75%); akutna tromboza u 30-80% slučajeva; spazam koronarnih arterija pri slabo razvijenim kolateralama; i trombni ili holesterolski embolusi26-30 u distalnim intramuralnim koronarnim granama.
Da bi se histopatološki potvrdila ishemija miokarda, potrebno je da prethodno prođe 12-24 časa od početka ishemije.
VI – Lezije drugih organa
Što se tiče samog srca, štetni su endo-miokarditisi i posebno viremije koje pogađaju srce: SARS-CoV-2 → COVID 19; citomegalovirus, herpes virus, enterovirusi i drugi.
Od tri najčešća oboljenja ljudske vrste: 1. infekcije gornjih disajnih puteva (kijavica, i sl.), 2. parodontopatija i 3. aterotromboza, parodontopatija je značajna jer se u ovom zapaljenju nalaze nekad izvesne bakterije koje se mogu naći u rupturiranoj koronarnoj aterosklerotičnoj ploči istog čoveka. To su: Porphyromonas gingivalis, streptoccocus sanguis i druge. Ove bakterije su možda samo nevini slučajni prolaznici ili uzročni faktor rupture koronarne aterosklerotične ploče.
Kostna srž sa anemijom ili stvaranjem manje progenitornih endotelnih ćelija. Ove ćelije kruže u krvotoku i kada naiđu u krvnom sudu na lokalnu denudaciju endotela, tu se zaustave i restituišu integritet endotelnog pokrova.
Pluća zbog pneumonije, izazvane hlamidijom (Chlamydia pneumoniae).
Želudac zbog ulcus ventriculi pepticum chronicum, izazvan helicobacter-om pylori.
Adeno-tonzilarni problemi i sleep apnea.
Žene35,36,38,39 dobijaju koronarnu aterotrombozu i njene komplikacije u kasnijem uzrastu od muškaraca. Tu razliku im omogućava normalna sekrecija hormona estrogena.34,16 Ona prestaje sa menopauzom.
Različiti drugi komorbiditeti, od kojih je najvažniji diabetes mellitus tipa 2.17-21,37 Budući da bolesnici sa DMT2 najviše umiru od kardiovaskularnih bolesti, razvila se nova subdisciplina kardiologije i endokrinologije – kardiodijabetologija. Pionir ove subdiscipline u Srbiji i Republici Srpskoj je akademik Nebojša M. Lalić.
Kardiovaskularne bolesti su još ubica broj 1 Homo Sapiensa. Glavni krivac za njih je u 80% slučajeva aterotromboza. U Srbiji, prema podacima Instituta „Batut“, od svih smrti – 47% se odnosilo na kardiovaskularne bolesti u 2020. godini.
Završićemo rad relevantnim i interesantnim citatima izvesnih značajnih ljudi.
Veliki nemački pesnik Johann Wolfgang Goethe9 (1749-1832) (Sl./Fig.8) je rekao: „Žurba je đavolji posao“. U tom smislu je u svom „Faustu“ skovao novu reč „velociferični način života“ (od latinskog velocitas = brzina i Lucifer = đavo). Uočio je već u svoje vreme današnju utvrđenu činjenicu da „mnogo raditi pod stresom i u žurbi“ je posebna opasnost za dobijanje koronarne aterotromboze.
Najveći engleski kardiopatolog Reginald E.B. Hudson22 (Sl./Fig.9) iz Londona, pisac trotomne kardiovaskularne patologije (u trećem tomu citirane su i mnogobrojne reference V. Kanjuha), rekao je V. Kanjuhu 1967. (kada je doveo prvu generaciju poslediplomaca, koji su završili magisterijum iz kardiologije, u stručnu posetu Londonu), s tipičnim engleskim cinizmom, šta on misli o prevenciji aterotromboze: „Potrebne su četiri stvari: 1. Izabrati zdrave i dugoživeće roditelje; 2. Ne živeti u gradu i civilizaciji i izbegavati savremenu hranu; 3. Slobodno se kretati kroz prirodu i konzumirati njene sirove plodove i 4. Najvažnije: Ne živeti duže od 30 godina“!
Robert S. Eliot9 (Sl./Fig.10), američki kardiolog, direktor Instituta za stres u Denveru, USA, član „J.E. Edwards kluba“ – učenika J.E.E (kao i V. Kanjuh) i pisac zanimljive knjige o stresu, govori kako se boriti protiv stresa: „Postoje dva zlatna pravila u borbi protiv stresa:I Ne treba se uzbuđivati zbog malih stvari i II Sve stvari su male“!
Zaključci
Postoji dobra korelacija između I-VIII histopatoloških stepeni koronarne aterotromboze9,31,33 sa kliničkim entitetima akutnog koronarnog sindroma (stabilna i nestabilna angina pectoris, Prinzmetal (variant) angina pectoris, NSTEMI i STEMI infarkt miokarda).
Uzevši u obzir ne samo jednu najvulnerabilniju aterotrombotičnu ploču, već sve lezije upisane u Kanjuhov „Pentagram“ (vulnerabilno celo koronarno arterijsko korito; vulnerabilna krv, sklona trombozi; kritične luminalne stenoze; vulnerabilni miokard, sklon aritmijama, i relevantne lezije drugih organa), možemo ostvariti holistički pristup vulnerabilnom pacijentu sa koronarnom aterotrombozom.
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
