Zdravstvo Srbije

24 JUN 2020
Autor:
Medicicom

Dr sc. med. Nenad Živković, spec. neurohirurgije, naučni saradnik, Beograd

Degenerativna oboljenja kičme

DEGENERATIVNA oboljenja kičme su sastavni deo biološkog procesa starenja i javljaju se i kod muškaraca i kod žena već posle 40. godine, a poslednju deceniju i dosta ranije. Savremen, dinamičan način življenja, pun stresa i nova kompjuterska era, doprineo je da se degenerativna oboljenja kičme sve češće javljaju i kod mlađih te predstavljaju ozbiljan socioekonomski problem jer i pored remećenja kvaliteta života onemogućavaju i radnu sposobnost. Nedovoljna fizička aktivnost, posledična prekomerna težina, dugotrajno sedenje u prinudnom položaju, loše držanje tela su faktori koji utiču na progresivan tok degenerativnih promena koje smanjuju elastičnost kičme, najčešće u lumbalnoj (krsnoj), a zatim i u cervikalnoj (vratnoj) regiji, čineći pritisak na vaskularne i nervne elemente. Upozoravajući simptomi su na početku nespecifični, kao što su nespretan hod, ukočenost tela, dok je pojava pogrbljenosti i deformiteta usled hoda prvi ozbiljan znak. Promene mogu da zahvate sve delove kičmenog stuba - zglobove, međupršljenske diskuse, ligamente, kičmene pršljenove i kao posledica mogu nastati diskus hernija, spondiloza, spondilolisteza, suženja kičmenog kanala... 

U lečenje ovih oboljenja su uključeni lekari raznih specijalnosti - lekar opšte prakse, fizijatar, neurolog, neurohirurg, ortoped, a u zavisnosti od stepena razvoja i složenosti bolesti. U 80-90% slučajeva lečenje se svodi na konzervativni tretman i rešavanje akutnog bola. Ukoliko tegobe i dalje perzistiraju pacijentu se rade dijagnostičke procedure kako bi se definisao problem i odabrao modalitet lečenja. Moram da naglasim da je faza edukacije i promena životnog stila jako bitna, jer, ako je nema, poništava ceo proces prethodnog lečenja i takav će se pacijent ponovo sigurno javiti sa istim ili težim tegobama. Ukoliko se i pored konzervativnog lečenja jave bolovi, trnjenje, slabost stopala, onda se pacijent upućuje neurohirurgu radi operativnog lečenja.

Opisane tegobe nastaju putem dva procesa: mehaničke kompresije na nervne strukture i inflamacija nervnih struktura, jer se oslobađaju medijatori (uzročnici) zapaljenja, što za posledicu daje jak bol. Zato je i bitno, pored operativne tehnike, određenim medikamentom omogućiti smanjenje zapaljenja nerva.

Minimalno invazivne tehnike lečenja degenerativnih oboljenja kičme uključuju tehnike koje uz minimalnu traumatizaciju tkiva postižu maksimalan efekat. Prednosti su brže vraćanje normalnim životnim aktivnostima, bez ožiljka (ili uz minimalan), maksimalna redukcija bola.

Većina ovih operativnih tehnika se koristi i u našoj zemlji. Perkutana laserska diskus dekompresija je tehnika kojom se, u lokalnoj anesteziji, zaglavljeni koren nerva oslobađa pritiska, laserskim skupljanjem diska, eliminišući bol pacijentu za svega nekoliko minuta. Tretman laserom zasniva se na tome da se laserska toplota uvodi unutar diskusa kojim se redukuje njegova zapremina i ista skuplja indukcijom kolagenih vlakana. Ovi procesi dovode do pada intradiskalnog pritiska, gde se prolabirani materijal retrahuje i time dekomprimira odgovarajući nerv. Nakon postavljene dijagnoze prolabiranog intervertebralnog diska, pod lokalnom anestezijom uvede se pod kontrolom skopije tanka igla (16-20G) u intervertebralni prostor gde se dalje izvodi. Ista procedura se može ponoviti bez ikakvih posledica po pacijenta.

Bioregenerativna medicina je posebno aktuelna poslednjih godina. Znamo da je u prirodan proces starenja diska uključena desikacija, tj. gubljenje vode, kolagena i proteoglikana, kada on postaje krt, izmenjen i podložan izlasku u spinalni kanal, gde vrši pritisak na nervne strukture. Bioregenerativni autologni serumi, kao što je Orthokin, deluju na dva načina: smanjuju zapaljenje, blokirajući medijatore zapaljenja, zbog prisustva citokina i učestvuju u ponovnoj regeneraciji, stimulišući sintezu kolagena i faktore rasta (TGF-β). Ortokin serum se dobija obradom krvi uzete od samog pacijenta. Istim ciljem mogu se davati sopstvene matične ćelije ili razni hijaluronski i hondro-kolagen preparati. Sam process aplikacije radi se u sali transforaminalnom tehnikom, uz kontrolu fluoroskopije, i traje nekoliko minuta. 

Intradiskalna elektrotermalna anuloplastika je uvedena 2003. godine. Predstavlja nov metod termičke ablacije putem radiofrekventne tehnologije, tzv. nukleoplastike. Termičke metode imaju prednost sa jedne strane, laserski indukovano smanjenje zapremine diskalne hernijacije, a sa druge strane, omogućavaju ablaciju senzibilisanih receptora za bol. 

Endoskopske operativne tehnike su takođe superiorne jer omogućavaju maksimalnu vizuelizaciju sa minimalnom traumatizacijom tkiva, minimalnim krvarenjem i minimalnim stvaranjem ožiljka. Endoskopskom tehnikom operacije nije potreban veliki rez ili široko otvaranje kičmenog kanala. Kako je rez svega nekoliko milimetara, rizik od postoperativnog ožiljka je vrlo nizak. Skoro da nema uništenja tkiva. Dužina operacije je dosta kraća u odnosu na klasičnu operaciju, proces ozdravljenja je ubrzan i vreme oporavka je znatno kraće. Zbog kraćeg trajanja operacije i pojava postoperativne infekcije svedena je na minimum. Pacijenti operisani na ovaj način imaju značajno manji lokalni postoperativni bol, pokretni su odmah nakon intervencije, a period oporavka je znatno kraći u odnosu na otvorene operacije.

Nova tehnika endoskopske diskektomije omogućava nam da hernijski disk tretiramo puno sigurnije. Izvodi se u lokalnoj ili opštoj anesteziji, gde se endoskop uvodi kroz rez od sedam do osam milimetara do mesta promene, koja je izazvana diskus hernijom ili nekim drugim degenerativnim procesom. Da li će se koristiti lokalna ili opšta anestezija zavisi od pristupa. Postoje dva: interlaminarni, za koji je potrebna opšta anestezija, i transforaminalni, koji se izvodi u lokalnoj. Najvažnija razlika u konvencionalnom operativnom postupku je bočni pristup kroz foramen u poređenju sa tradicionalnim dorzalnim pristupom. Na taj način živci ostaju potpuno netaknuti, pa se isključuje mogućnost povrede, epiduralnog ožiljka, adhezije i drugih komplikacija. Takođe, nema mogućnosti nastanka nestabilnosti jer intervertebralni ligamenti koji stabilizuju kičmeni stub ostaju netaknuti. 

Kako se izvodi operacija?

Kako transforaminalni pristup omogućava očuvanje tkiva koji je povezan sa relativno malo bola, nije potrebna opšta anestezija.

Pod lokalnom anestezijom se kroz mali kožni rez, od oko 7mm, ubacuje optički endoskop direktno u intervertebralni disk. Praktično ste odmah na mestu ekstrudirang materijala diska koji se može ukloniti pod kontrolom vida. U nekim slučajevima intaktnog diska (protruzija) jezgro intervertebralnog diska može se redukovati laserom ili vršiti termička ablacija istim pristupom. Za revitalizaciju kičmenog diska, obično se daje autologni bioregenerativni serum.

Interlaminarni pristup se radi u opštoj anesteziji kroz otvoreni žuti ligament sa retrakcijom korena nerva radi vađenja diska.

Intervencija traje obično 30 do 45 minuta. 

Pacijent se otpušta ili istog dana ili nakon perioda praćenja od 24h.

Da li ima razlike u odnosu na ova dva pristupa?

Velika razlika između endoskopske tehnike i drugih hirurških intervencija - što je i njegova glavna prednost - jeste mesto ulaza. Kada postoji indikacija za to u našoj klinici se herniranom disku pristupa bočno, dok druge tehnike ulaze dorzalno s leđa. Lateralni transforaminalni pristup čuva mnogo više tkiva od dorzalnog pristupa, jer ostavlja živce i ligamente neoštećenima i može se obaviti pod lokalnom anestezijom.

Koje slične tehnike još postoje?

Većina drugih tehnika operacije diska takođe koriste transforaminalni pristup (bočni otvor za izlaz nerva), ali primarni cilj je sam disk. Uklanjanjem ekstrudiranog tkiva diska stvara se gubitak volumena što će dovesti do povlačenja tkiva natrag u prostor diska i dekompresijom spinalnog živca. U mnogim slučajevima je to uspešno. Slični postupci sa istim bočnim pristupom su dekompresija laserom, radiofrekventnom ablacijom, homonukleolizom, ubrizgavanjem alkohola... 

Tehnika koju koristi dr. sc. med. Nenad Živković ima za cilj direktno i sigurno uklanjanje hernije koja komprimira živac - bez obzira na njegovu lokalizaciju ili veličinu. Prirodno stanje diska, kao i pokretljivost i stabilnost kičmenog segmenta su u potpunosti sačuvani nakon operacije.

Koja je postoperativna nega potrebna?

Rana vertikalizacija je istog dana sa fizioterapeutom. Uslediće naknadni pregled dan nakon intervencije. Fizijatar će objasniti individualno ciljani program rehabilitacije. Preporučuje se da se fizioterapija sa profesionalnim nadzorom započne već nakon jedne nedelje. Nakon šest nedelja trebalo bi da se započne sa vežbama jačanja mišića leđa i trbuha. Dakle, operacija je samo deo rešenja problema, veoma bitan deo je fizikalno lečenje i sticanje zdravih navika nakon toga, uz kontinuiranu fizičku aktivnost. Uobičajene sportske aktivnosti mogu se nastaviti nakon šest nedelja.

Kada se mogu pacijenti vratiti na posao nakon endoskopske diskektomije?

Nakon jedne do dve nedelje možete nastaviti jednostavni posao i lagani fizički rad. Prvih šest nedelja ne bi trebalo da pacijenti rade naporan fizički posao. Postepeno pojačanje vežbi, uz kontinuirano praćenje fizijatra, daje najbolje rezultate.

Koliki je uspeh endoskopske diskektomije?

Dobre manuelne veštine i dug trening neurohirurga su neophodne da bi se ovakva intervencija uradila na ispravan način. Nedovoljno obučen i neiskusan hirurg lako može da napravi povredu nerva u uskom prostoru kičme, što kod pacijenta može da dovede do dalekosežnih neželjenih posledica. Rezultati operacije dobrim delom zavise od iskustva hirurga. Međunarodne reference u stručnoj literaturi navode da je stepen uspeha, tj. oslobođenje bola, oko 90%. Stopa recidiva je od oko 5-8%.

Sve minimalno invazivne tehnike u našoj zemlji koristi u svakodnevnom radu dr sc. med. Nenad Živković, neurohirurg i naučni saradnik, želeći da implementira nove svetske trendove lečenja spinalne patologije u svojoj zemlji, a koje je dobrim delom naučio od najboljih svetskih stručnjaka u ovoj oblasti.

 

Pogledajte galeriju

Naši partneri

Pročitajte još...

24 JUN 2020 Autor: Medicicom

Uvodna reč