Prof. dr Nenad Živković
Mikrohirurško lečenje akustičnog neurinoma
Akustični neurinom predstavlja 6% svih intrakranijalnih tumora.To je najčešći tumor povezan sa bazom lobanje iza unutrašnjeg uha i čini 90% tumora te lokalizacije. Obično su benigni iako manje od 1% može postati maligno i agresivno rasti, čak i šireći se na druge delove tela. Ovi tumori rastu iz nerva za sluh i ravnotežu koji povezuje unutrašnje uho na bazi lobanje sa mozgom.
Procenjuje se da se na Balkanskom poluostrvu svake godine dijagnostikuje od 500 do 750 novih slučajeva akustičnog neurinoma. Iako se još smatraju relativno neuobičajenim tumorima, epidemiološke studije procenjuju da ima ukupno 11.000 takvih tumora kod ljudi koji žive u ovom geografskom regionu. Obično se dijagnostikuju u dobi od oko 40 godina, međutim, može se naći čak i kod dece. Jedan od 20 ovih tumora je povezan sa genetskom bolešću gde tumori počinju u detinjstvu, mogu se pojaviti na obe strane i biti povezani sa drugim tumorima mozga i kičme. Najčešći simptomi povezani sa ovim tumorima su gubitak sluha na jednom uhu, zujanje u uhu, problemi sa ravnotežom i vrtoglavica. Kod otprilike jednog od 10 pacijenata promena sluha se dešava brzo. Kako rastu, mogu komprimirati druge nerve i uzrokovati utrnulost na ovoj strani lica, pa čak i slabost ruku i nogu ako su veći. Iako su ovi tumori obično benigni, vremenom mogu dovesti do ozbiljnih zdravstvenih problema ako se ne leče. Ako narastu dovoljno, mogu da komprimuju vezu između mozga i kičmene moždine, uzrokujući oticanje tečnosti unutar mozga i kičme, što može dovesti do gubitka funkcije mozga, pa čak i smrti. Zbog napretka u tehnologiji medicinskog snimanja, ova ozbiljnija simptomatska prezentacija postaje neuobičajena. Međutim, kada se uobičajeni rani simptomi ignorišu tokom dužeg vremenskog perioda, još vidimo pacijente koji se javljaju u odeljenje hitne pomoći sa ovim ozbiljnijim i opasnijim problemima i tumorima džinovske veličine. Iz ovih razloga važno je da pacijente koji imaju bilo koji od ovih simptoma, čak i blago, proceni stručnjak za probleme sa sluhom i ravnotežom i da im se uradi odgovarajuća slika. Obično je ovo specijalizovani MRI.
Pravilna dijagnoza i lečenje ovih tumora zahteva i iskusan tim neurohirurga sa velikim iskustvom u radu na bazi lobanje, lekara specijalizovanih za dijagnostiku i lečenje slušnog i ravnotežnog sistema. i neurolozi koji su specijalizovani za korišćenje savremenog kompjuterizovanog električnog praćenja nerava i mišića lica, usta, grla i kičme, jer se tumori nalaze uz deo mozga koji kontroliše ove važne funkcije. Tim za sveobuhvatan tretman takođe treba da uključi stručnjake za radiobiologiju, sve dostupne metode lečenja, kao i stručne radiologe mozga i fizioterapeute kako bi rehabilitovali simptome i vratili pacijenta normalnom kvalitetu života nakon lečenja.
Prvo uspešno hirurško uklanjanje akustičnog neurinoma obavljeno je 1890. godine. Razvoj savremenih operativnih mikroskopa je u velikoj meri poboljšao bezbednost operacije akustičnog neurinoma sredinom 20. veka. Oko 1990. ili 100 godina kasnije profesor dr. Hugo Fisch u Cirihu, Švajcarska, definisao je disciplinu neurotologije i hirurgije baze lobanje kao posebnu priznatu specijalizaciju kombinovanjem hirurgije uha, glave i vrata i neurološke hirurgije u okviru jedne obuke i prakse. Ove novije tehnike koje uključuju operacije neposredno iza uha nazivaju se trans temporalne ili trans labirintne operacije jer prolaze kroz ili oko unutrašnjeg uha i temporalne kosti koja se nalazi na strani lobanje izbegavajući veliku kraniotomiju ili otvor na lobanji.
Ove procedure minimizuju manipulaciju ili kompresiju samog mozga i omogućavaju hirurgu da brzo identifikuje najvažnije nerve dok prolaze kroz ovu oblast ušne kosti, dovodeći na taj način hirurge direktno na vrh tumora kroz delikatnu anatomiju baze lobanje. Od kada su razvijeni, dramatično su poboljšali bezbednost i stopu uspeha za hirurško uklanjanje akustičnog neurinoma i drugih tumora u ovoj složenoj oblasti tela. Zbog mnogo manjeg kontakta sa moždanim tkivom, pacijenti se brzo oporavljaju i provode minimalno vreme u bolnici od samo nekoliko dana u poređenju sa tradicionalnom (treba pronaći reč koja indirektno implicira „stariji“, siguran sam da je lakše na srpskom) velikom operacijum kraniotomije. Ove novije tehnike takođe minimiziraju pojavu postoperativne glavobolje povezane sa operacijama kraniotomije i pokazalo se da imaju 10 puta manje šanse za ponovni rast tumora. Nove tehnike su takođe povezane sa veoma niskim stopama komplikacija.
Prof. dr Endrju Fišman je bio prvi hirurg koji je diplomirao na novoimenovanoj specijalnosti neurotologije i hirurgije baze lobanje na Univerzitetu u Njujorku 1998. godine. Danas je prof. dr Endrju Fišman instruktor na međunarodnim kursevima, sponzorisanim od Fiš fondacije i Univerziteta iz Ciriha. Prof. Fishman je izvršio preko 550 operacija akustičnog neurinoma, autor je brojnih poglavlja u udžbenicima i objavio je mnoge članke u međunarodnim časopisima na ovu temu. Ove publikacije, kao i primeri slučajeva pacijenata prikazani su na vvv.andrevfishmanmd.com.
Prof. dr Nenad Živković prošao je specijalizovanu obuku iz neurohirurgije baze lobanje u Salcburgu u Austriji i Nemačkoj i ima veliko iskustvo sa svim vrstama tumora u ovoj oblasti. Ima izdatu knjigu o tumorima mozga u Nemačkoj.
Tim je takođe obučen i sertifikovan za upotrebu zračenja gama noža. Međutim, naša filozofija je da zračenje treba koristiti prvenstveno za karcinom i izbegavati, ako je moguće, u lečenju akustičnog neurinoma. Iako ovaj oblik terapije zračenjem ima ulogu kod pacijenata koji su stariji ili ne mogu da se podvrgnu operaciji, protokoli zračenja koji se koriste značajno su izmenjeni tokom poslednjih decenija. Zbog visoke stope komplikacija i oštećenja okolnog moždanog tkiva, facijalnog nerva i unutrašnjeg uha, doza koja se danas daje je ispod laboratorijskih dokaza da ubija ove vrste tumorskih ćelija. Naše mišljenje je da efekti zaista mogu biti privremeni jer se veći deo tumora leči nesmrtonosnom dozom. Pored toga, postoji zračenje koje se daje na vezu facijalnog nerva i područja moždanog stabla koje kontroliše ravnotežu i sluh. Dok su rani podaci iz američkih centara izvestili o dobrom očuvanju sluha sa ovim dozama, rezultati su se tokom godina dramatično pogoršali na nivoe ispod mnogih prijavljenih mikrohirurških metoda. Takođe, postoji zabrinutost za stvaranje karcinoma od zračenja i oštećenja centara za ravnotežu u susednom moždanom stablu koji se nastavljaju nakon zračenja i slabo reaguju na medicinsku i fizikalnu terapiju. Iz ovih razloga savetujemo izbegavanje zračenja kod mladih zdravih pacijenata, posebno onih sa već postojećim problemima ravnoteže. Postoji mnogo centara u SAD koji smatraju da je zračenje strogo kontraindikovano kod dece i onih sa genetskim uzrocima više tumora. U našem iskustvu smo, nažalost, videli mnogo takvih slučajeva agresivne transformacije tumora kod ovih mlađih pacijenata, lečenih na drugim mestima.
Kod odabranih pacijenata, čak bismo više voleli da pažljivo posmatramo tumore u pogledu rasta i promena simptoma, umesto da ih podvrgnemo zračenju jer se jednom daju, pošto smo primetili da je mnogo teže potpuno ukloniti ove tumore zbog ožiljaka na okolnim neravima i mozgu ako kasnije porastu i zahtevaju hitnije uklanjanje.
Veoma mali broj centara, čak i na Zapadu, ima tako specijalizovane timove. Dr Fishman obučava hirurge u severnoj Evropi više od 25 godina i napravio je specijalizovani program za decu u centralnoj Poljskoj gde provodi deo svog vremena. Sada je došao da se pridruži timu prof. dr Nenada Živkovića u Beogradu gde su razvili specijalizovani tim i centar za operacije akustičnih neurinoma ovim savremenim tehnikama.
Što je najvažnije, pošto su klinički detalji i tumor svakog pacijenta različiti, mi održavamo filozofiju pružanja i individualizovanog plana lečenja koji ponekad ima više od jedne opcije. Shodno tome, podstičemo snažno učešće samih pacijenata prilikom odlučivanja u kom pravcu da idu, i smatramo da je naša odgovornost da oni u potpunosti razumeju i budu sigurni u svoj izbor lečenja.
Pogledajte galeriju
.png)
.jpg)
